PERPUSTAKAAN

MADRASAH ALIYAH DARUL QALAM BULUKUMBA

Jl. Raya Poros Waepejje-Pasir Putih Km.5 Assipettungnge
Desa Kambuno Kecamatan Bulukumpa Kabupaten Bulukumba
Sulawesi selatan Kode Pos 92552 Email: perpustakaanmasdarulqalam@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

PERPUSTAKAAN MAS DARUL QALAM BULUKUMBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

NISN :

No.Anggota :
(diisi petugas perpustakaan)
Alamat :

Agama :

No.Telepon/HP :

Email :

Mendaftar sebagai anggota perpustakaan MAS Darul Qalam Bulukumba dan bersedia
mematuhi peraturan dan tata tertib sebagai anggota perpustakaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya.

Kambuno, September 2023

Mengetahui,
Petugas Perpustakaan Calon Anggota

Musdalifah, S.I.P _
 DAFTAR NAMA PEMBUATAN KARTU AGGOTA BARU
PERPUSTAKAAN MAS DARUL QALAM BULUKUMBA

No
Nama Nominal Kartu CheckList [√] TTD
.
1. Rp. 2000 [ ]
1. 2.

2. Rp. 2000 [ ]
3. Rp. 2000 [ ] 3. 4.

4. Rp. 2000 [ ]
5. Rp. 2000 [ ]
5. 6.

6. Rp. 2000 [ ]
7. Rp. 2000 [ ]
7. 8.

8. Rp. 2000 [ ]
9. Rp. 2000 [ ] 9. 10.

10. Rp. 2000 [ ]

11. Rp. 2000 [ ] 11. 12.

12. Rp. 2000 [ ]

13. Rp. 2000 [ ]
13. 14.

14. Rp. 2000 [ ]

15. Rp. 2000 [ ] 15. 16.

16. Rp. 2000 [ ]

17. Rp. 2000 [ ] 17. 18.

18. Rp. 2000 [ ]

19. Rp. 2000 [ ]
19. 20.

20. Rp. 2000 [ ]