PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASOHI

Jln. Dr. G. A. Siwabessy Telp 21118 - 21172

SURAT KETERANGAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Menerangkan Bahwa:

Nama : …………………………………………

RM : …………………………………………

No. K a r t u : …………………………………………

Diagnosa : …………………………………………

Dokter : …………………………………………

Benar - Benar Telah Dirawat Pada Rumah Sakit Umum Masohi Sejak Tanggal
………………………………………………… Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Untuk
Mengambil Surat Jaminan Perawatan Pada Kantor Pt. (Persero) Askes Indonesia
Cabang Daerah Kabupaten Maluku Tengah.

` Masohi,
Kelapa Ruangan

(…………………………………)