RT : ………..

Kelurahan : ………..

Kecamatan : ………..

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT………..Kelurahan ……….., Kecamatan...........,

Kota/Kabupaten...........menerangkan bahwa;

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
3. Tempat, tanggal lahir :

4. Kewarganegaraan : Indonesia

5. Agama :

6. Status perkawinan :

7. Pekerjaan :

8. Pendidikan :

9. Alamat :

10. NIK :

11. Pengikut : ….. Orang

12. Berdomisili di sini sejak Tanggal :

NO Nama Jenis TTL Status Keterangan

Kelamin L/ P perkawinan

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……….. , …………...

Ketua RW…… Ketua RT……………

(nama jelas) (nama jelas)

Catatan :

Lampirkan fotokopi KTP, KK, Surat Nikah, Akta Kelahiran, Surat Pindah

*) Coret yang tidak perlu