POLRI DAERAH JAWA TIMUR RESOR LAMONGAN SEKTOR NGIMBANG layangkara_65, Ngimbang , Lamongan 62273 213 -0230953 Be \URAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor: SKCK/ 63! /'VI/ YAN.2.3./2022/BAINTELKAM. : MLLRAHMAN SHALEH ALFARIZI Laki-laki Kebangsaan Jawa/indonesia Nationality Agama + Islam Religion Tempat dan tal, Iahir : Lamongan, 20 April 2003 Place and date of birth ‘Tempat tinggal sekarang + Dsn. Tingan, Rt.001,Rw.003, Ds.Ganggangtingan, Kec. Ngimbang, Current address Kab. Lamongan. Pekerjaan_ ‘Occupation lomor : 362404 200403. 0001 Citizens card number y Nomor Paspor /KITAS/KITAP * Passpor/KITAS/KITAP number, Rumus sidik jari ve Fingerprints Formula \ Setelah diadakan penelitian hinac u {is of ecreening through he fssue hereoY by vitue of 4 a. Catatan Kepolisian yang ada ’ a 4 Existing Potce recat = aoe en b Si a/Lurah information from focal Authorities “ bahwa nama ik n atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun. the bearer hereof proves not tobe involved in any. erimathalee ‘Selama ia berada di Indonesia dari 20 April 2003 ‘during his/her stay in Indonesia from ‘Sampai dengan 2 2 Juni 2022 To Keterangan ini diberi in dengan permohonan This certificate is issued at request to the applicant Untuk keperluan/menuiu * : Kelengkapan Persyaratan Melamar Pekerjaan. i i :2 Juni 2022 Valid from Sampai dengan : 2 Desember 2022 To Juni *) Covet yang tidak peru