PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPANJANG
Jalan Raya Pasar No.05 Glenmore Telp.(0333) 821273 Kode Pos 68466
email: puskesmas.sepanjang@yahoo.com
GLENMORE - BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID

Nomor : 456/………/429.112.38/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sepanjang Kecamatan Glenmore
Kabupaten Banyuwangi. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : …………………………………………….
NIK : ………………………………………………..
Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat Lengkap : ……………………………………………….

Telah kami lakukan pemeriksaan Rapid Test (RDT) Antigen SARS Covid-19 dengan hasil :
Hasil : Positif*

Negatif*

Kesimpulan :
Positif dan perlu isolasi dan dikonfirmasi dengan tes PCR

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banyuwangi ,….........………......2023
DOKTER PUSKESMAS

..............................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPANJANG
Jalan Raya Pasar No.05 Glenmore Telp.(0333) 821273 Kode Pos 68466
email: puskesmas.sepanjang@yahoo.com
GLENMORE - BANYUWANGI

SURAT PERNYATAAN
PEMERIKSAAN SCREENING COVID - 19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...............................................................................
NIK : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tempat,Tanggal Lahir : ...............................................................................
Alamat
: ...............................................................................
Pekerjaan
: ...............................................................................
No. Handphone
: ...............................................................................

Bersedia melakukan pemeriksaan Rapid (RDT) Antigen SARS Covid – 19 dan jika hasil
Positif, Saya bersedia dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi untuk dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banyuwangi,………………2023
Pembuat pernyataan,

( ...................................................... )