KUESIONER

IDENTIFIKASI MASALAH RUMAH TANGGA

PROGRAM MAGANG PKL-IPE/IPC BULAN AGUSTUS
TAHUN 2023

Tanggal Wawancara: 8/4/2023

A. IDENTITAS MAHASISWA
1. Nama : MARINA
2. NIM : PO713202211015
3. Prodi/Jurusan : Diploma III / Keperawatan Kampus Parepare
4. Nomor HP : 085341449136
5. Kelompok/Desa/Kecamatan: 2 / MELLE / PALAKKA

B. IDENTITAS KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga : DARWIS
2. Pekerjaan Kepala Keluarga : Petani
3. Nama Responden : BULAN
4. Hubungan dengan KK : Istri/Suami
5. Pekerjaan Responden : Ibu Rumah Tangga
6. Nomor HP Responden : 085343822965

C. KONDISI IBU HAMIL

No Pertanyaan Kondisi
Ya/Tidak
1 Apakah ibu hamil dalam kondisi sehat ?
2 Apakah ibu hamil rutin mengkonsumsi tablet tambah darah (Tablet Fe)
3 Apakah ibu hamil pernah diperiksa lingkar lengan atas? (mengalami
Kurang energy kronik jika lingkar LILA < 23,5 cm)
4 Apakah kondisi konsumsi makanan ibu hamil normal
5 Apakah saat hamil pernah diperiksan tekanan darahnya? (hipertensi jika
tekanan darah > 140>90 mmHg)
6 Apakah ibu hamil mengikuti kelas ibu hamil
7 Apakah kondisi gigi dan mulut ibu hamil dalam kondisi normal
8 Apakah anggota gerak ibu hamil dalam kondisi normal

D. KONDISI IBU NIFAS (6-8 minggu setelah bersalin)

No Kondisi
Pertanyaan
Ya/Tidak
1 Apakah ibu nifas dalam kondisi sehat
2 Apakah ibu nifas melahirkan di fasilitas Kesehatan
3 Apakah ASI ibu nifas lancer
4 Apakah ibu nifas tau tentang ASI ekslusif ?
5 Apakah kondisi konsumsi makanan ibu nifas normal ?
6 Apakah kondisi gigi dan mulut ibu nifas normal
 7 Apakah anggota gerak ibu nifas dalam kondisi normal

E. KONDISI IBU MENYUSUI (> 8 minggu setelah bersalin)

No
Pertanyaan Kondisi
Ya/Tidak
1 Apakah ibu menyusui dalam kondisi sehat
2 Apakah ibu menyusui mendapat konseling Gizi dan Kesehatan
3 Apakah ibu menyusui tau tentang ASI Ekslusif
4 Apakah ASI ibu menyusui lancer
5 Apakah ibu menyusui mendapatkan informasi tentang perawatan
payudara
6 Apakah kondisi gigi dan mulut ibu menyusui dalam kondisi normal
7 Apakah anggota gerak ibu menyusui dalam kondisi normal

F. KONDISI BAYI BARU LAHIR (0 – 6 bulan)

No
Pertanyaan Kondisi
Ya/Tidak
1 Apakah bayi baru lahir dalam kondisi sehat
2 Apakah bayi baru lahir dilahirkan di fasilitas Kesehatan
3 Apakah bayi baru lahir mendapat IMD (inisiasi menyusui dini ; proses
bayi menyusu segera setelah dilahirkan)
4 Apakah bayi baru lahir menyusu ASI ekslusif
5 Apakah bayi baru lahir rutin di bawa ke Posyandu
6 Apakah bayi baru lahir sudah mendapat imunisasi hepatitis B usia kurang
dari 24 jam, imunisasi BCG-Polio 1 usia 1 bulan, imunisasi DPT-HB-Hib
1, Polio 2 usia 2 bulan, imunisasi DPT-HB-Hib 2, Polio 3 usia 3 bulan,
imunisasi DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV usia 4 bulan
7 Apakah bayi baru lahir mendapat kapsul vit A dosis tinggi
8 Apakah anggota gerak bayi baru lahir dalam kondisi normal

G. KONDISI ANAK BADUTA (> 6-24 bulan)

No
Pertanyaan Kondisi
Ya/Tidak
1 Apakah anak baduta dalam kondisi sehat
2 Apakah anak baduta minum ASI
3 Apakah anak baduta rutin di bawa ke Posyandu
4 Apakah anak baduta mendapat kapsul vit A dosis tinggi
5 Apakah anak baduta pernah cacingan (gejala ; sakit perut, diare, mual,
muntah, kelelahan, penurunan BB secara drastic disertai perut buncit,
nafsu makan berkurang, lemas dan sering mengantuk, demam, kulit
pucat, mata sayu, kecerdasan menurun)
6 Apakah anak baduta pernah diare
7 Apakah anak baduta pernah demam berdarah
8 Apakah anggota gerak anak baduta dalam kondisi normal
H. KONDISI ANAK BALITA (>24 bulan -59 bulan)
No
Pertanyaan Kondisi
Ya/Tidak
1 Apakah balita dalam kondisi sehat
2 Apakah balita rutin dibawa ke posyandu
3 Apakah balita mendapat vit. A atau suplemen B Komplek, calsium, vit.D
4 Apakah balita terdaftar di PAUD
5 Apakah balita pernah cacingan (gejala ; sakit perut, diare, mual, muntah,
kelelahan, penurunan BB secara drastic disertai perut buncit, nafsu
makan berkurang, lemas dan sering mengantuk, demam, kulit pucat, mata
sayu, kecerdasan menurun)
6 Apakah balita pernah diare
7 Apakah gigi dan mulut balita dalam kondisi normal
8 Apakah anggota gerak balita normal

I. KONDISI ANAK REMAJA PUTRI (12-18 tahun)

No
Pertanyaan Kondisi
Ya/Tidak
1 Apakah remaja putri (12-18 tahun) pernah mendapatkan tablet tambah
darah
2 Apakah remaja putri (12-18 th) pernah diperiksa kadar HB ? (Normal
12-16 g/dL)
3 Apakah anggota gerak remaja putri (12-18 tahun) normal
4 Apakah gigi dan mulut remaja putri dalam kondisi normal

J. KONDISI RUMAH TANGGA

No
Pertanyaan Kondisi
Ya/tidak
1 Apakah anggota keluarga sehat Ya
2 Apakah anggota Rumah Tangga mengikuti JKN (Jaminan Kesehatan Ya
Nasional) atau BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan sosial)?
3 Apakah Rumah Tangga mendapat penyuluhan PHBS (Perilaku Hidup Tidak
Bersih dan Sehat)
4 Apakah ada anggota Rumah Tangga yang merokok Ya
Apakah rumah tangga memiliki jamban (tidak mencemari air, tanah Ya
5 permukaan, bebas serangga, tidak berbau, aman dan mudah dibersihkan
dan terlindung)
Apakah sumber air minum memenuhi syarat kesehatan (Tidak berasa, Ya
6
tidak berbau dan tidak berwarna) /PAM
7 Apakah sumber air bersih memenuhi syarat kesehatan (Tidak berasa, Ya
tidak berbau dan tidak berwarna) /PAM
8 Apakah rumah tangga memiliki tempat pembuangan sampah Tidak
9 Apakah rumah tangga memiliki saluran tempat pembuangan air limbah Ya
10 Apakah rumah tangga memanfaatkan pekarangan untuk tanaman obat Ya
keluarga
11 Apakah anggota rumah tangga mengkonsumsi obat sesuai resep dokter Tidak
12 Apakah rumah tangga mengetahui obat apa yang wajib tersedia di rumah Tidak
 sebagai langkah awal P3K.
13 Apakah rumah tangga memiliki obat P3K Tidak

K. KONDISI PTM (penyakit jantung, stroke, hipertensi, kanker, diabetes militus,

penyakit paru kronik, prostat/sulit berkemih*)
N
Pertanyaan Kondisi
o
Ya/Tidak
1 Apakah ada anggota keluarga berusia > 55 th Tidak
2 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami * Tidak
3 Apakah ada riwayat keluarga yang mengalami * Tidak
4 Apakah ada anggota keluarga yang merokok Ya
5 Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi alcohol Tidak
6 Apakah ada anggota keluarga memiliki berat badan berlebihan Tidak
7 Apakah anggota keluarga rajin beraktivitas fisik Ya

L. KONDISI PM (tuberkulosis, HIV/AIDS)

N
Pertanyaan Kondisi
o
Ya/Tidak
1 Apakah ada anggota keluarga yang batuk berdahak lebih dari 2 minggu Tidak
2 Apakah ada anggota keluarga yang menjalani pengobatan 6 bulan Tidak
(mengkonsumsi obat TB)
3 Apakah anggota keluarga mengetahui tentang penyakit Tidak
TBC/Tuberkulosis (penyebab, tanda dan gejala, penularan)
4 Apakah anggota keluarga mengetahui tentang penyakit HIV/AIDS Tidak
(penyebab, tanda dan gejala, penularan)
5 Apakah ada anggota keluarga yang menunjukkan penurunan daya tahan Tidak
tubuh (mudah sakit, mengalami gejala demam, diare, pembesaran
kelenjar, mudah lelah) selama 2-3 bulan terakhir).
6 Apakah anggota keluarga mengetahui tempat memeriksakan diri secara Tidak
sukarela untuk mengetahui kemungkinan seseorang terinfeksi HIV/AIDS
7 Apakah ada anggota keluarga yang menggunakan jarum suntik untuk Tidak
penggunaan sendiri tanpa melalui konsultasi dengan dokter

M. RINGKASAN MASALAH
No 1. Sasaran Stunting Jumlah Jumlah Masalah % Masalah
Pertanyaan
1 Ibu Hamil 8 0 0
2 Ibu Nifas 7 0 0.00
3 Ibu Menyusui 7 0 0.00
4 Bayi Baru Lahir 8 0 0.00
5 Anak Baduta 8 0 0.00
6 Anak Balita 8 0 0.00
7 Anak Remaja Putri 4 0 0.00
8 Rumah Tangga 13 6 46.15
Jumlah pertanyaan stunting 63 6 9.52
No 2. Sasaran PTM Jumlah Jumlah Masalah % Masalah
Pertanyaan
1 Jumlah pertanyaan PTM 7 1 14.29
No 3. Sasaran PM Jumlah Jumlah Masalah % Masalah
Pertanyaan
1 Jumlah pertanyaan PM 7 3 42.86
No Total pertanyaan 1, 2 & 3 Total Total Masalah Total % Masalah
Pertanyaan
Total pertanyaan 1, 2 & 3 77 10 12.99