PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIGUDEG
Jalan Raya.Jasinga Bogor Km.34 16660
Tlp (0251) 8683019 email : uptpuskesmascigudeg@yahoo.co.id

BUKTI MONITORING, EVALUASI, ANALISIS, DAN TINDAKLANJUT

INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2022

UNIT PELAY HASIL MONIT

NO INDIKATOR STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT EVALUASI
ANAN ORING
1 Pendaftaran Pemberi Pelayanan Rekam Me Petugas pelayanan - Melakukan pengajuan Belum tersedia
dis rekam medik tersedia 6 untuk tenaga pelayanan tenaga
orang dengan Rekam Medik pelayanan
pembagian tugas rekam medik
shifting, latar belakang yang kompeten
pendidikan SMA di bidangnya
sebanyak 5 orang dan
S1 jurusan Kesehatan
Masyarakat 1 orang
Waktu tanggap pelayanan petu 100% 71,66% Waktu tanggap pelayan ● Kedisiplinan penyi ●
gas ≤ 10 menit terlayani, setela an bisa dilakukan ≤ 10 mpanan rekam medi
h pasien datang menit jika pasien yang s pada tempatnya
 berkunjung tidak banya ● Pembakuan sistem p
k. enyimpanan rekam
Waktu yang lama pada medis
saat proses pendaftaran ● Mengoptimalkan pe
dikarenakan beberapa h tugas pendaftaran y
al diantaranya : ang ada
● Rekam medis pasien ● Penambahan petuga
lama yang tidak selal s di unit pendaftaran
u ada di rak arsip rek
am medis
● Rekam medis pasien
yang lama sulit dite
mukan, kadang tidak
ditemukan
● Sistem penyimpanan
rekam medis belum
baku
● Kurangnya tenaga di
unit pendaftaran

Kepuasan pelanggan ≥ 80%

2 Gawat Darurat Pemberi pelayanan kegawatdar 100% 0% ● 4 dari 12 orang pem ● Pengajuan pelatiha ●
uratan yang bersertifikat (ATL
S/BTLS/ACLS/PPGD/GELS)
yang masih berlaku
Ketersediaan tim Penanggulang
an bencana
Jam buka pelayanan 24 jam
Waktu tanggap pelayanan ≤ 5
menit terlayani, setelah pasien
datang
beri pelayanan kega n bagi petugas pem
watdaruratan memp beri pelayanan keg
unyai sertifikat yan awatdaruratan
g sudah kadaluarsa.
● Tidak ada petugas y
ang memiliki sertifi
kat yang masih berl
aku.
TERSEDIA BELUM TERSE ● Belum dibentuk tim Dibentuk Tim Penangg
DIA penanggulangan be ulangan Bencana.
ncana secara khusu
s.
● Baru ada tim P3K s
etiap ada kegiatan t
ertentu.
100% 100% Pelayanan IGD sudah 2 Pertahankan jam bu
4 jam ka pelayanan 24 jam
100% 100% Pasien yang berkunjun Pertahankan waktu tan
g tidak banyak sehingg ggap pelayanan ≤ meni
a waktu tanggap pelaya t
nan bisa dilakukan ≤ m
enit.
Waktu tanggap pelayan
 an bisa lebih lama jika :
● pasien yang berkunj
ung ke IGD banyak
● Petugas sedang men
angani pasien gawat
darurat atau melakuk
an tindakan yang me
makan waktu

Kepuasan pelanggan ≥80% %

3 Rawat Jalan Ketersediaan dokter sesuai stan 100% Sesuai Jumlah dokter Puskesm Penambahan tenaga do
(Poli Umum) dar Permenkes No 75/2014 as Ranap sesuai Permen kter umum
kes No 75/2014 adalah
2 orang, namun perlu p
enambahan karena unit
pelayanan dan jumlah p
asien banyak
Jam buka pelayanan 08.00 s/d 100% 83,33% ● Petugas terlambat dat Sosialisasi tata peratura
12.00 Setiap hari kerja ang n kepegawaian

Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 100% 100% Waktu tunggu di rawat Pertahankan waktu tun
60 menit jalan sudah sesuai indik ggu di rawat jalan sesu

Pemberi pelayanan
Kepuasan pelanggan
Rawat Jalan Ketersediaan dokter sesuai stan
ator ai indikator
≥ 80% dokt 6,66% Jumlah dokter umum 2 - Penambahan tenag -
er orang tidak cukup untu a dokter umum sup
k melayani/memeriksa aya disetiap unit dil
semua pasien yang data ayani oleh dokter
ng berkunjung ke Puske - Pelimpahan wewen
smas. Dokter kadang ha ang yang jelas kepa
nya melayani pasien se da petugas lain
bagai konsultan saja.
Pembagian tugas dokte
r:
- 1 orang bertanggun
gjawab terhadap pel
ayanan rawat jalan,
KIA, Poned, MTB
S, USG, dan kegiata
n luar gedung
- 1 orang bertanggun
gjawab terhadap pel
ayanan UGD dan ra
wat inap
≥ 80% %
100% Sesuai Jumlah dokter Puskesm Penambahan tenaga do
(MTBS) dar Permenkes No 75/2014
Jam buka pelayanan 08.00 s/d
12.00 setiap hari kerja
Waktu tunggu di rawat jalan ≤
60 menit
Pemberi pelayanan
as Ranap sesuai Permen kter umum
kes No 75/2014 adalah
2 orang, namun perlu p
enambahan karena unit
pelayanan dan dan juml
ah pasien banyak
100% 100% Jam buka pelayanan su Pertahankan jam buka
dah sesuai pelayanan yang sudah
sesuai
100% 100% Waktu tunggu sudah se Pertahankan waktu tun
suai ggu yang sudah sesuai
≥ 80% dokt 3,33% Jumlah dokter umum 2 - Penambahan tenag -
er orang tidak cukup untu a dokter umum sup
k melayani/memeriksa aya disetiap unit dil
semua pasien yang data ayani oleh dokter
ng berkunjung ke Puske - Pendelegasian wew
smas. Dokter kadang ha enang yang jelas ke
nya melayani pasien se pada petugas lain
bagai konsultan saja.
Pembagian tugas dokte
r:
- 1 orang bertanggun
gjawab terhadap pel

Kepuasan pelanggan
Rawat Jalan Ketersediaan dokter sesuai stan
(Poli Gigi) dar Permenkes No 75/2014
Jam buka pelayanan 08.00 s/d
12.00 setiap hari kerja
Waktu tunggu di rawat jalan ≤
60 menit
ayanan rawat jalan,
KIA, Poned, MTB
S, USG, dan kegiata
n luar gedung
- 1 orang bertanggun
gjawab terhadap pel
ayanan UGD dan ra
wat inap
≥ 80% %
100% 33,33% Tidak tersedia dokter gi Permintaan dokter gigi
gi tetap, hanya ada dokt tetap
er gigi yang ditugaskan
setiap hari Selasa dan K
amis dari puskesmas lai
n sehingga pelayanan gi
gi hanya bisa dilaksana
kan pada hari tersebut
100% 50% ● Petugas terlambat dat Sosialisasi tata peratura
ang n kepegawaian
100% 93,54% Waktu tunggu bisa lebi ● Pelayanan gigi ●
h dari 60 menit karena setiap hari kerja
pelayanan gigi hanya 2 sehingga tidak t
 x dalam seminggu sehi erjadi penumpu
ngga pasien menumpuk kan pasien pada
pada hari-hari tersebut. hari-hari tertent
u
● Permintaan dok
ter gigi tetap
Pemberi pelayanan ≥ 80% dokt 33,33% Selain hari Selasa dan ● Pertahankan pel ●
er Kamis tidak ada pelaya ayanan oleh do
nan gigi sehingga tidak kter gigi pada h
ada pasien gigi yang dil ari Selasa dan
ayani oleh selain dokter Kamis.
gigi ● Lengkapi pelay
anan oleh dokte
r gigi setiap har
i kerja
● Permintaan dok
ter gigi tetap
Kepuasan pelanggan ≥ 80% %
Rawat Jalan Ketersediaan dokter sesuai stan 100% 100% Jumlah dokter Puskesm Penambahan tenaga do
(Poli KIA&K dar Permenkes No 75/2014 as Ranap sesuai Permen kter umum
B) kes No 75/2014 adalah
2 orang, namun perlu p
enambahan karena unit

Jam buka pelayanan 08.00 s/d
12.00 setiap hari kerja
Waktu tunggu di rawat jalan ≤
60 menit
Pemberi pelayanan
Kepuasan pelanggan
Kejadian kematian ibu
pelayanan dan dan juml
ah pasien banyak
100% 100% Jam buka pelayanan Pertahankan jam buka
sudah sesuai pelayanan yang sudah
sesuai
100% 100% Waktu tunggu sudah se Pertahankan waktu tun
suai ggu yang sudah sesuai
≥ 80% dokt 100% ● Pasien yang berkunju Tingkatkan komunikas
er dan bida ng kebanyakan untuk i antara bidan di unit p
n pemeriksaan ANC se elayanan dengan dokte
hingga hanya diperik r jika ditemukan masal
sa oleh bidan. ah yang diluar kompete
● Tidak ada dokter yan nsi kebidanan.
g standby di unit pela
yanan ANC dikarena
kan jumlahnya terbat
as sehingga lebih dip
rioritaskan untuk pel
ayanan di unit yang l
ebih banyak kunjung
annya.
≥ 80% %
0% 0% Tidak ada kematian ibu Pertahankan supaya jan

Prosentase tindakan KB MKJP
yang dilakukan oleh dokter ata
u bidan terlatih
4 Rawat Inap Tempat tidur dengan pengaman
Kamar mandi dengan pengama
n pegangan tangan
Dokter penanggungjawab pasie
n rawat inap
Jam visite dokter 08.00 s/d 12.0
0 Setiap hari kerja
Pemberi pelayanan
Kejadian pulang atas permintaa
gan sampai ada kemati
an ibu
100% 100% Tindakan KB MKJP su Tingkatkan kemampua
dah dilakukan oleh bida n bidan dan pertahanka
n terlatih n tindakan KB MKJP o
leh bidan terlatih
100% 100% Tempat tidur sudah den Pelihara dengan baik a
gan pengaman gar tidak cepat rusak
100% 0% Terbatasnya anggaran u Masukkan pemasangan
ntuk melakukan pemasa pegangan / pengaman
ngan alat pengaman / p di kamar mandi di dala
egangan tangan di kam m RUK tahun 2018
ar mandi.
100% 100% Terdapat dokter penang
gungjawab rawat inap
100% 100% Visite sudah sesuai jad Pertahankan visite dokt
wal er sesuai jadwal
100% dokte 100% Untuk kasus sederhana Tingkatkan konsultasi
r dan peraw bisa ditangani oleh pera perawat dengan dokter
at wat, sedangkan untuk k terutama untuk kasus k
asus lebih kompleks dik ompleks
onsulkan ke dokter
≤ 5% 0% Pasien dan keluarga sud Tingkatkan edukasi da
 n sendiri
Pasien dirawat lebih dari 5 hari
Kejadian infeksi nosokomial
Kepuasan pelanggan
ah cukup mengerti kon n informasi tentang pro
disi yang diperbolehkan gram pengobatan kepa
pulang da pasien.
≤ 5% 0% Jika 2-3 hari tidak ada p Tingkatkan edukasi da
erbaikan biasanya pasie n informasi tentang per
n dirujuk ke rumah saki awatan pasien di puske
t smas
≤ 1,5% - Belum dilakukan identi Lakukan identifikasi da
fikasi kejadian infeksi n n pelaporan kejadian in
osokomial feksi nosokomial.
≥ 80% %

5 PONED Ketersediaan tenaga dokter dan TERSEDIA TERSEDIA Dokter masih bergabun ● Rencanakan do ●
bidan untuk pertolongan persali g dengan unit rawat jala kter terpisah de
nan normal n ngan dokter uni
t rawat jalan
● Permintaan dok
ter khusus PON
ED
Ketersediaan tim PONED TERSEDIA TERSEDIA
Jam visite dokter : 08.00 s/d 1 100% 100% Jam visite dokter sudah Pertahankan jam visite
2.00 Setiap hari kerja sesuai dokter yang sudah sesu
ai
 Pemberi pelayanan
Kejadian infeksi nosokomial
Kepuasan Pelanggan
6 Farmasi Waktu tunggu pelayanan
a. Non racikan ≤ 20 menit
100 % 100% ● Untuk partus no Tingkatkan komunikas
rmal dilakukan i bidan dengan dokter t
oleh bidan erutama jika ditemukan
● Untuk partus de masalah/ kasus diluar
ngan penyulit di kompetensi kebidanan
lakukan dengan
konsultasi dokte
r
≤ 1,5% - Belum dilakukan identi Lakukan identifikasi da
fikasi kejadian infeksi n n pelaporan kejadian in
osokomial feksi nosokomial.
≥ 80% %
100% 100% Sesuai Pertahankan waktu tun

b. Racikan non OAT ≤ 25 me 100% 100% Sesuai ggu pelayanan obat ses

nit uai standar

100% 100% Sesuai
c. Racikan OAT ≤ 30 menit

Pemberian obat antibiotika ≤ 20 % 44,3% ● Pemberian antib ● Tingkatkan pe ●

iotik oral masih mberi pelayana
tinggi bisa diseb n oleh dokter
abkan karena re ● Penambahan te
ndahnya pember naga dokter um
 i pelayanan oleh um
dokter ● Tingkatkan ko
● Pemberi pelaya munikasi dokte
nan sebagian be r dan paramedis
sar masih dilaku dalam kolabora
kan oleh parame si terapi
dis (bidan dan p
erawat)
Kejadian kesalahan pemberian 0% 0,16% Terjadi kesalahan nama Cek ulang nama pasien
obat pasien pada resep dibagian farmasi dilanj
utkan dengan croschek
ke unit pelayanan yang
memeriksa pasien
Penulisan resep sesuai formular 100% 100% Sesuai Pertahankan penulisan
ium resep yang sudah sesua
i dengan formularium
Kepuasan pelanggan ≥80% %

7 Gizi Ketepatan waktu pemberian ma ≥ 90% 0% Pemberian makan pada Lakukan pemberian ma
kanan kepada pasien rawat inap pasien rawat inap belu kan pada pasien rawat i
m dilakukan nap
kesalahan pemberian diet pasie 0% 0% Belum bisa dianalisis
n
 Sisa makanan yang tidak dimak ≤ 20 % 0% Belum bisa dianalisis
an oleh pasien
Kepuasan pelanggan ≥80% 0% Belum bisa dinilai
8 Rekam Medis Kelengkapan pengisian rekam 100% 80% ● Kunjungan pasien ya ● Sosialisasi tenta ●
medis 24 jam setelah selesai pe ng banyak menyebab ng kelengkapan
layanan kan petugas kurang p isi rekam medis
unya waktu untuk m ● Penambahan pe
elengkapi rekam med tugas pelayanan
is.
● Identitas pada lembar
status belum diisi len
gkap oleh petugas pe
layanan
● Kedisiplinan petugas
dalam pengisian reka
m medis yang masih
kurang.
● Terbatasnya petugas
pelayanan
Kelengkapan informed consent 100% 76,60 % Kedisiplinan petugas da Sosialisasi penerapan p
setelah mendapatkan informasi lam pengisian informed elaksanan informed co
yang jelas consent nsent
Waktu penyediaan dokumen re ≤ 10 menit 95 % ● Rekam medis tidak a ● Sosialisai kedisiplin ●
 kam medis
9 Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan l
aboratorium ≤ 60 menit
da di rak arsip an pengisian dan pe
● Rekam medis ditiap nyimpanan rekam m
poli ada yang tidak la edis
ngsung diisi ke buku ● Petugas rekam medi
register sehingga me s harus lebih tegas k
nyulitkan petugas pe epada petugas di uni
ndaftaran untuk mem t pelayanan dalam h
asukkan data pasien j al waktu pengembal
aminan secara online ian rekam medis
sehingga status menu ● Petugas di unit pela
mpuk diruang pendaf yanan harus disiplin
taran dan juga meny mengisi ke buku reg
ulitkan petugas menc ister dan segera men
ari status bila pasien gembalikan rekam
kontrol kembali medis setelah selesai
pelayanan hari itu
100% 92,85% ● Pemeriksaan LED m
emerlukan waktu 1 j
am dalam proses pe
meriksaannya
● Pemeriksaan Darah r
utin memerlukan wa
ktu > 1 jam jika pasi
 en banyak.
Kesalahan pemberian hasil pem 0% 0% Tidak terjadi kesalahan Pertahankan supaya jan
eriksaan laboratorium pemberian hasil pemeri gan sampai terjadi kesa
ksaan laboratorium lahan
Kepuasan pelanggan ≥ 80% %
10 Pencegahan da Tersedia APD di unit pelayana ≥ 60% 66,66% ● APD di unit pel Pengajuan APD kompl
n Pengendalian n klinis ayanan hanya ha it
Infeksi nd scone dan m
asker
● APD PONED b
elum komplit
Penggunaan APD saat melaksa 100% 66,66% ● Kedisiplinan pet ● Penerapan kedi ●
nakan tugas ugas masih kura silinan penggun
ng aan APD pada
● APD belum ko petugas
mplit ● Pengajuan APD
komplit
Kegiatan pencatatan dan pelapo ≥ 75% 0% Belum dilakukan identi Lakukan identifikasi da
ran infeksi nosokomial fikasi kejadian infeksi n n pelaporan kejadian in
osokomial feksi nosokomial.
11 Pengelolaan Li Adanya penanggungjawab pen ADA ADA
mbah gelola limbah puskesmas
Ketersediaan fasilitas dan peral SESUAI BELUM SESUA Tidak ada IPAL, Salura Pengajuan Pembuatan I
 atan pengelolaan limbah padat I n pembuangan limbah c PAL Kepada Dinkes K
dan cair Sesuai peraturan perun air di tiap ruangan belu abupaten Purwakarta
dangan m semuanya sesuai
12 Pelayanan Lau Ketersediaan pelayanan laundr TERSEDIA TERSEDIA Pelayanan laundry belu Pengajuan tenaga khus
ndry y m maksimal (tenaga ma us laundry, tempat khu
sih bergabung dengan t sus laundry dan alat je
enaga kebersihan, laund muran
ry masih dibawa pulang
karena tempat belum m
emadai, alat dan tempat
pengering belum mema
dai)
Ketersediaan fasilitas dan peral 100 % 50 % Belum ada tenaga khus Pengajuan tenaga khus
atan laundry us laundry, tempat khus us laundry, tempat khu
us laundry dan alat jem sus laundry dan alat je
uran muran
Ketepatan waktu penyediaan li 100 % % Belum dilakukan penila Lakukan penilaian kete
nen untuk ruang rawat inap dan ian patan penyediaan linen
ruang pelayanan untuk ruang rawat inap
Ketersediaan linen 2 - 3 set x j 24 pcs (100%) ● sprei pasien raw ● Pengawasan pe ●
umlah temp at inap sebagian nggunaan linen
at tidur hilang ( setiap pasien a
● Sarung bantal b kan pulang dice
 anyak k kelengkapan l
● linen belum len inen)
gkap (belum ada ● Pengajuan peng
perlak, stiklake adaan kelengka
n, selimut) pan linen yang
masih kurang (s
prei, perlak, sti
klaken, selimut)
13 Pelayanan Am Ketersediaan pelayanan ambula 100% 100% Ambulans tersedia 24 j Pertahankan ketersedia
bulance ns 24 jam am an ambulans 24 jam
Waktu tanggap pelayanan amb 100% 90% Keterlambatan pelayan Sosialisasi program pel
ulans kepada masyarakat yang an terjadi ketika ambula ayanan ambulance kep
membutuhkan ≤ 30 menit ns sedang merujuk pasi ada masyarakat dan lin
en ke Rumah Sakit, ada tas sektoral.
lagi masyarakat yang m
embutuhkan ambulans
Kejadian kecelakaan ambulans 0% 0% Tidak ada kejadian kec Pertahankan proses ruj
yang menyebabkan kecacatan a elakaan ambulans ukan yang aman
tau kematian
Kepuasan Pelanggan ≥ 80% %
14 Pengukuran ke Kesalahan identifikasi Pasien 0%
selamatan pasie Peningkatan komunikasi yang e 100% - Belum dilakukan penila Lakukan penilaian kom
n fektif ian unikasi
 Kejadian kesalahan pemberian 0% 0%
obat
Kesalahan prosedur medis dan 0% 0%
keperawatan
Kejadian infeksi nosokomial 0% - Belum dilakukan identi Lakukan identifikasi da
fikasi kejadian infeksi n n pelaporan kejadian in
osokomial feksi nosokomial.
Kejadian pasien jatuh 0% 0%

Cigudeg, 15 Desember 2022

Mengetahui, Ketua Tim Peningkatan
Kepala Puskesmas Cigudeg Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien

dr. Muhammad Arvid Suhada Dita Yuniar P,, A.Md.Keb,

NIP. 198711102014121001 NIP. 199607062020122012