PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNAR
Jl Raya Bunar KM 39 Rt 02/08 Desa Bunar Kec. Cigudeg Kab. Bogor
Kode Pos 16660 Tlp : 08111101278 Email : upf.bunar@gmail.com

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

FORM INSTRUMEN MONITORING EVALUASI
PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

PUSKESMAS : BUNAR
TIM :
TANGGAL PELAKSANAAN MONEV:22 AGUSTUS 2023
NO HASIL
HASIL SESUAI HASIL TIDAK
RINCIAN
STANDART SESUAI
STANDART
in
pu
t
1. Register Pelayanan Kesehatan
Tradisisonal
2. Laporan Bulanan Kesehatan
Tradisional
PR a. Pembinaan ke Penyehat
O Tradisional
SE
S
ou Julah penyehat tradisional
tp diwilayah (ketrampilan dan
ut ramuan)
3. a. Keterampilan
 b. Ramuan
4. Penyehatn Tradisional yang
berizin dilengkapi dengan bukti
STPT penyehat tradisional.
5. a.Penyehat tradisional yang
berpeterampilan yang memiliki
STPT
b.Penyehat tradisional ramuan
yang memiliki STPT
6 Kelompok asuhan mandiri yang
terbentuk (dilengkapi dengan SK
dari Desa)
7 a. Nama kelompok Asman
8 b. No SK Desa/ kelurahan
kelompok asman
9 Pamnti sehat kelompok berizin
Fasilitas Kesehatan trandisional yang berizin

Cigudeg, 21 Januari 2023

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS BUNAR PELAKSANA

ROPIYUDIN, SKM LISNAWATY, Amd.Keb

NIP. 198808142011011001 NRPTT.400765