SURAT PERNYATAAN AKTIVITAS PEKERJAAN PADA SURAT IZIN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Reza Barinov Putra

Jabatan : RO MW

Email/ No Telp : reza.putra@ioh.co.id / 0816105731

Perusahaan : PT. Indosat Ooredoo Hutchison

dalam kapasitas saya mewakili PT. Indosat Ooredoo Hutchison, sehubungan dengan pekerjaan
pemeliharaan operasional peralatan milik PT. Indosat Ooredoo Hutchison yang terpasang pada menara
telekkomunikasi milik PT. Protelindo yang akan dilakukan oleh sub-kontraktor PT. Indosat Ooredoo
Hutchison , dengan ini menyatakan:

1. Bahwa pekerjaan yang dimohonkan oleh PT. Indosat Ooredoo Hutchison ataupun sub-
kontraktor PT. Indosat Ooredoo Hutchison ke PT. Hutchison 3 Indonesia untuk
diterbitkan Surat Izin Akses Lokasi (Survey MW) dengan kebutuhan yang akan dikerjakan
di lokasi menara telekomunikasi milik PT. Protelindo.
2. Bahwa pekerjaan yang diperintahkan oleh PT. Indosat Ooredoo Hutchison harus dan akan
dilakukan oleh sub-kontraktor PT Hutchison 3 Indonesia sesuai dengan spesifikasi pekerjaan
yang tercantum di dalam Surat Izin untuk melakukan pekerjaan tertentu yang diberikan oleh
PT. Protelindo sah.
3. Bahwa sub-kontraktor PT. Indosat Ooredoo Hutchison yang akan masuk ke lokasi menara
telekomunikasi milik
PT. Protelindo sesuai dengan sub-kontraktor PT. Indosat Ooredoo Hutchison yang
tercantum dalam Surat Izin.

Berdasarkan pernyataan di atas maka saya bertanggung jawab sepenuhnya atas seluruh kegiatan yang
dilakukan oleh sub-kontraktor PT. Indosat Ooredoo Hutchison pada lokasi menara telekomunikasi
milik PT. Protelindo
Demikianlah Surat Penyataan ini telah dibuat dengan sebenarnya-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Jakarta, 23 Aug 2023

PT. Indosat Ooredoo Hutchison

Head Office
Jalan Medan Merdeka Barat No. 21 www.ioh.co.id
Jakarta 10110, Indonesia
P: (62-21) 3000 3001
 SITE ID SITE NAME SITE ID TLP AREA TP PERIODE SUBCONT ACTIVITY
BHAYANGKARA I - 23 Aug - 06 Sep
100314 JAW-BTN-0048-H-P JABODETABEK Protelindo PT. YPTT Survey MW
PAKUJAYA 2023

NAMA NIK HP
RUSDI 3173010606780017 082111755284
JAHRI JAHARI 3604151309810000 087775777589
JONI EKO SULISTYONO 3321010506960000 085694109906
ANDRI WIJAYA 3208041011900002 082167743343
REFKI SETIAWAN 3275010606890039 085211042412
ADE MAKTAMAR 3215132605880002 082119368241

Head Office
Jalan Medan Merdeka Barat No. 21 www.ioh.co.id
Jakarta 10110, Indonesia
P: (62-21) 3000 3001