RM. 08.30 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS KESEHATAN RSUD WONOSARI Leas sorqenssavoah + Jalan Taman Bhai 06 Wonosae Gunungliul 55851 “Telepon (0278) 381007, 391288, Faksimle (0274) 383437 Pose rsudwonasa06@gmal corn, Laman : sudwonosar gunungidukab. 906 SURAT KETERANGAN DOKTER eee TEE aster wt] 7 G25 Z,.¥a 7 Dore ‘Yang bertanda tangan di bawah ini dengan mengingat pada waktu menerima sumpah jabatan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ERE IIA ml fan yy aeo Nama a Umur 2 Behe snes TARA Pokerjoan RAMI ID nemnannn Amat: Paaehn node, 4a Ulteun. Sen Berat Badan ee" Tinggi Badan enon Fon OM Gol. Darah ©. Pada waktu kar perkse kesehatannya ternyata dalam keadgan : Aina. Surat keterangan in diberikan untuk Keperluan Mn Protest ée (ered. Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada yang berkepentingan harap maklum. Mulai'Beriaku 4 Juli 2022RM. 08.30 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS KESEHATAN RSUD WONOSARI aay ga .qunvanvaan® Jalan Tarn Bhakti D6 Wencsari Gurunghids 55651 Telepon (0274) 381007, 391288, Faksmle (0274) 363497 Posel:rsudwonasar06@gmal.com, Laman: rsudwonosar gunungkdulkab god ‘Yang bertanda tangan di bawah ini dengan mengingat pada waktu menerima sumpah jabatan, ‘menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama y Bere2e NYFF In Negro. Umur ee Tahun Pekerjaan —: MAMAS Sa HE oo Alamat——: TREIN Aldo Ig 24x UM. Se mln, COMO gt lay Berat Badan meer em Kg Tinggi Badan eae, ? Om Gol, Darah Pada waktu kami porksa kegehtannya temyata dalam keadaan : vo Oba chant : ‘Surat keterangan ini diberikan untuk keperiuan : HOO. PERSIAN POE Oss bury COPE) Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada yang berkepentingan harap maklum. ) Mulai Berlaku 4 Juli 2022