KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA @ DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG “J Besar jen No. 77 © Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 956746 Website: hp sdwwa-poltekkes-malangac id E-mail: diektorat@potekkes-malang. acid Nomor Malang, April 2023 Lampiran | (satu) gabung Perihal : Hin Etik Penelitian Mahasiswa Jurusan Gizi Poltekkes Malang Kepada Yth. : Ketua Komisi Etik Penelitian Poltekkes Kemenkes Malang di- Malang Dengan hormat, ‘Schubungan dengan kegiatan penulisan naskah penelitian Mahasiswa di Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Malang Tahun 2023, kami mengajukan permohonan etik penelitian untuk mahasiswa: Nama Mahasiswa Prodi Tingkat / Semester Judul Penelitian Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami menyampaikan ucapan terima kasih. Ketua Jurusan Gizi Poltekkes Malang, Thnu Fajar, SKM, M.Kes NIP. 19661018198903 1001 ~ Kampus Utama: Jl, Besar jen No. 77 C Malang, Telp (024) 866075, 571388. = Kampus | ‘IL Srikoyo No. 106 Jember, Teip (0331) 486613 = Kampus 1! £ JLLA. Yani Sumberporong Lawang Telp. (0341) 427847 = Kampus ill: Jl, Dr. Soetomo No. 46 Biitar Telp. (0342) 801043 = Kampus IV: J, KH Wakhid Hasyim No. 64B Kediri Telp. (0354) 773095 =KampusV = Jl, Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek, Telp. (0356) 781283 = Kampus Vi {J Dr. Cipto Mangunkusumo No. &2 A Ponorogo, Telp. (0352) 461792SURAT PENGANTAR Malang, April 2023 Yth. Ketua KEPK Poltekkes Kemenkes Malang Saya yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan kaji etik : Nama NIM Jenjang Program Studi Fakultas Judul Penelitian Pembimbing 1/ Promotor Pembimbing 2/ Ko Promotor : ‘Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Mengetahui, *) Pembimbing 1/ Promotor Pengusul Pembimbing 2 / Ko Promotor G *pilih salah satu