PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 7 Tlp. (0265) 2550118 Kode Pos 46471
TASIKMALAYA

Nomor : KS.05/ 186 /PKM-PSP/2023

Singaparna, 04 September 2023

Yth.
Lampiran : 1 Lampiran Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Hal : Permohonan kredensial

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial tenaga kesehatan di lingkup wilayah

Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya periode September tahun 2023, bersama ini kami
sampaikan permohonan kredensial bagi tenaga perawat di UPTD Puskesmas Puspahiang
sebagaimana terlampir. Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formulir kredensial
dan dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD
Puskesmas Puspahiang

Dodi Supriadi, S.KM.,M.Si

NIP. 196803231988031006
 Lampiran surat

Nomor : KS.05/186.1PKM-PSP/2023

Tanggal : o4 September 2023

I. Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/atau rekredensial

 Permohonan
No. Nama Lengkap NIP Jabatan (Kredensial /
Rekredensial)
1 KOMAR BAGANTI, S.Kep, Ners. 19670507198903100 Perawat Ahli Madya Kredensial
9
2 DUDIN BURHANUDIN, S.Kep, 19760520199703100 Perawat Ahli Madya Kredensial
Ners. 3
3 DUDI RUDIAT, A.Md.Kep, S.KM. 19711018199403100 Perawat Ahli Muda Kredensial
3
4 WIWIN WINDAYANI, A.Md.Kep 19710728199403200 Perawat Penyelia Kredensial
3
5 AJAT SUDRAJAT, A.Md.Kep. 19800322201001100 Perawat Penyelia Kredensial
9
6 JAJA GANJAR NUGRAHA, A.MK. 19760211201410100 Perawat Mahir Kredensial
2
7 DENI ANSORI, S.Kep., Ners 19810522201410100 Perawat Kredensial
2
8 Ns. TAUFIK HERAWAN, S.Kep 19890317202012100 Perawat Terampil Kredensial
4
9 RIZAL FAUZI, A.Md.Kep. 19930522202012100 Perawat Terampil Kredensial
5
10 PEPEN ROSPENDI,AMK 19771127202121100 Perawat Terampil Kredensial
2
11 ADE MULYANA,AMK 19810522201410100 Perawat Terampil Kredensial
2
12 RISMAN SURYADARMA, AMK Perawat Terampil Kredensial
13 DENI HERDIANA HERAWAN Perawat Terampil Kredensial
14 PUTRI DARATAMA A.Md.Kep - Perawat Kredensial
15 AI SITI AISYAH A.Md.Kep - Perawat Kredensial
16 DENDI PERMADI S.Kep.,Ners - Perawat Kredensial
17 DEDEH KURNIASIH AMK - Perawat Kredensial
18 SYAGITHA A.Md.Kep - Perawat Kredensial
19 AJAM SYAEFUL BAHRI. - Perawat Kredensial
S.Kep.,Ners

Kepala UPTD
Puskesmas Puspahiang

Dodi Supriadi, S.KM.,M.Si

NIP. 196803231988031006
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama : Syagitha,A.Md.Kep
Tampat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 30 januari 1999
Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp.Tarikoloy rt.02 Rw.04

Ds.Sukaherang kec.Singaparna
Nomor Telepon/Ponsel : 085352292917
Alamat Email : coriesyagitha@gamil.com
Status Kepegawaian :-
Jenjang Jabatan :-
Keterampilan : Perawat
Kategori Keahlian
:

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SDN 2CIKUNTEN

2. SMPN 1 SINGAPARNA

3. SMAN 1 SINGAPARNA

4. UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA

III. PENGALAMAN KERJA

1. Perawat Klinik Dokter iman 2020– 2022

2. Perawat Puskesmas Puspahiang 2021-Sekarang

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tasikmalaya, 04 September 2023

Hormat saya,

(Syagitha,A.Md.Kep)
 II. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan

Nama tenaga kesehatan : Syagitha,A.Md.Kep

NIP : -
Jabatan : Perawat
Jenis usulan : kredensial
Arkan Hir kat/ jika perlu

VERIFIKASI VALIDASI

SEDANG PROSES
TIDAK ADA
No. Materi

PROSES
(Valid)/ V

ADA
Tgl Tgl No. Surat/ (Tidak
Dikeluarkan Berakhir Sertifikasi Valid)/TV

1. Daftar riwayat hidup

2. STR 23-12-2021 30/01/2026 1301521214126766
3. SIP

4. Sertifikat uji
kompetensi jabfung
KS/9257PKM-PSP/
5. Surat keterangan sehat 04/09/2023 IX/2023

6. Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain

248/
DPW.PPNI,SK,K.S/
a. BTCLS 06/09/2021 V111/2021
0
1

Kepala UPTD
Puskesmas Puspahiang

Dodi Supriadi, S.KM.,M.Si

NIP. 196803231988031006

FORMULIR 3
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PROFESI NERS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Ai Siti Aisyah,A.Md.Kep
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang
saya usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur
teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan
yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:
UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH
TASIKMALAYA 11-OKTOBER 2021 144012021000014
Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:
Kompetensi):
PPNI 09 SEPTEMBER 2020 0410681440120200002
Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:
Fungsional Kesehatan 01 November 2021
(bila ada):

Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan
Kompetensi Lainnya: UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
1. BTCLS 09 September 2021 TASIKMALAYA

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
1301521214126766 30/01/2026
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial/Mitra

Pengusul: Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
Kesehatan Pengusul yang tersedia. persetujuan sesuai dengan kode yang
Setiap daftar kewenangan klinis yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
diminta harus tercantum kodenya. Jika bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Pengusul: Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
karena di luar kompetensinya Kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia Tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(Dodi Supriadi, S.KM.,M.Si)

Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari: Daftar
Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
 Bagian V. Kredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya? Ada penambahan

tindakan? Perubahan kewenangan

No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

Tanggal: Tanggal:
Pemohon Mengetahui,
Kepala
Puskesmas

Sagitha,A.Md.Kep Dodi Supriadi,S.KM.,M.Si

)

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra
Bestari: Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

Kepala Puskesmas Dodi Supriadi, S.KM.,M.Si memberikan Penugasan klinis

kepada:

Syagitha,A.Md.Kep

Untuk memberikan pelayanan kesehatan di Puskesmas Puspahiang sesuai dengan

surat ketetapan kewenangan klinis nomor:

Penugasan klinis ini berlaku sampai dengan tanggal ……./……./…….. atau

waktu lain dalam hal terjadi perubahan kewenangan klinis sesuai dengan
keputusanKepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya.

Tasikmalaya, / /2023
Kepala Puskesmas Puspahiang

Dodi Supriadi, S.KM.,M.Si

NIP. 196803231988031006