FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN I. DATA PEMOHON: 1. NAMA LENGKAP 2. No. Induk Kependudukan, 3. Nomor Kartu Keluarga 1, JENIS PERMOHONAN: 1 | KARTU Ww] RTP TW. | KARTU TV] PERUBAHAN KELUARGA IDENTITAS DATA ANAK . BARU BARU A_[ BARU A_[ KK Membentake Keluarga Baru, Penggantian B | PINDAHDATANG |B | HLANG/RUSA |B | RTP-e Kepala Keluarga K Pisah KK i _|Hilang — Pindah Datang |G | HILANG7RUSAK | 2.| Rusak_ © [KIA WNI dari LN 1. | Hilang Karena Pindah melampirkan: Rentan 2. | Rusak ©. | Perpanjangan 1) Formulir Adminduik _ TAP Perubahan| PERUBAHAN Data; dan DATA 2) Buketi Menumpang DB | PERPANJANGAN [D__| Lainni | Berubahan dalam KK ITAP || Data Peristiwa | Penting_ Perubahan ©. | PERUBAHAN T | elemen data STATUS, yang tercantum, KEWARGANEGARA dalam KK AN ©_| HILANG/RUSAK | F_| LUAR DOMISILI 1. | Mien, 2. | Rusale G_[TRANSMIGRAST Ill, PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN KK Lama/KK Rusak CO Surat keterangan/bulcti perubahan Peristiva Kependudukan dan Peristiwa Penting, Bulk nikah/katipan ata ea © 591M perkeawinan/perceraian belum tercatat Kcutipan alca perceraien; Ata Kematian surat Ketcrangan Pada CQ) SuPapemyataan penyebab tevadinyahilang ates Surat Keterangan Pindah Luar Negeri KTP-EI Rusak Surat Keterangan Pindah dari Perwakilan RI CO Sutat pernyataan bersedia menerima sebagai anggota keluarga CE Surat kerasa pengasuhan anaie dari orang tua/wali Kartu izin tinggal tetap; Dokumen Perjalanan Surat keterangan hilang dari kepolisian ° O0000000 ee 120... Petugas, Pemohon, (Nama Lengkap )Petunjuk Pengisian F-1.02 FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN 1. 1, Nama Lengkap : Diisi Nama secara lengkap sesuai dengan Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua. 2. No. Induk Kependudukan: Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3. Nomor Kartu Keluarga : isi dengan nomor KK Il. Jenis Permohonan Dibulatkar, sesuai dengan peristiwa kependudukan yang akan diajukan. Anda dapat memilih lebih dari satu jenis permohonan. Ill, Persyaratan yang dilampirian : Diberi tanda Centang (v) pada kolom yang sesuai denganpersyaratanyang dilampirkan.