Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAJA
Jl. Warung peuteuy Ds. Sukaraja Kec. Bnyuresmi – Garut 44191
e-mail : pkmsukaraja@gmail.com

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang : Asal Rujukan : Alamat :


Jam datang :
PEMERIKSAAN
 Sadar penuh  Tampak mengantuk  Tidak sadar
KESADARAN
bicara gelisah/tidak jelas
PERNAFASAN  Nafas normal  Tampak sesak  Tidak bernafas

RESIKO JATUH  Resiko rendah  Resiko sedang  Resiko tinggi

 Tidak ada  Ada tingkat sedang  Nyeri dada kiri tembus


NYERI DADA
punggung

Skala nyeri

 1-3 4 - 6  6 - 10
Batuk  Tidak ada  Batuk ≥ 2 minggu

 Sesuai Antrian  Poliklinik  IGD


Keputusan
disegerakan

Garut,...…………….2022
Petugas

(…………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai