REDESIGN PELAYANAN INSTALASI FARMASI RUANGAN dan TEMPAT PENGAMPURAN OBAT STERIL Dengan METODE FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA) DIRUMAH SAKIT JIWA KALAWA ATEI TAHUN 2020 feig\ YU: ‘TIM FMEA RSJ KALAWA ATE ‘TAHUN 2020[REDESIGN PELAYANAN INSTALASI FARMAS! RUANGANTEMPAT PENCAMPURAN OBAT STERIL Dengan METODE FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA) DI RUMAH SAKIT JIWA KALAWA ATEI TAHUN 2020 1 Penomnuan Pens bhaya rumah sak, stan pays penysktineks'ne ad oles! banaysahaya lan yang mempengani sua! den kondsi dere playenen tesebu,yoashecsaaan peedan, ketskaan kecaakaan yang barhubagan ergo tsa, can surbersumber cafes iain), ris. han baton Kn yang berbohaya, gseo8s aes. gangquanpskosose, dn ergoremi, Sema olers-potes! Bahay frst jas mergencen ja bagi kahve bp pra anenan di rumah sold. parepasen aucun pare penguins yang ade lngungan suskesnas can rurah sat Sah eats pots! baheya apa Imerepurskan at lat keaton yang edb ter tis Fares Rumah Sait (FRS) marpakan sus unt rumah skit engan fasts ponelenggarsan etrmasn 6 bavah pena orang Apter tan mereruh) sereartan sacra Mim unt mergebla sands aapok eryecioan patehlan hestatan dl rumah sak yang bonntion peajanan osuk yang lergkan dan Peayanan Kelman kink yar sit pleyarann erent! paca hepntngan pec Poyenen ketamasen yang berusliae merpekan ceminan der sebuah okey Deesharbungan dengan borer pads mdan heslamatan ave Pennotaln muty dan Kesdanatan Posen edelh up unt ‘monrgkalan may vicars heseutan dengan Wt manos menue rae ‘ethafap pan can sata dalam poss Kins main ghurgen tsk. em ‘erage hengnan masyrkat uk mandptionpeeyenen yang besa,‘sath setuny poco protespenyiaan oat yang tars berkan Ke pasion, moka eedan naagntepa with gerackan oa! tn Pade ek eget Runa” ‘Sok Js Kawa A aun 202 yang Wah dissin da tap ink rungantenpst rk pesckan bat sil margekan sus permaslahan terngg Heli karone telum aorye aba reel, srr gg8 prs dakukan redesgn “TU.UAN UMUM DAN KHUSUS Merourang ko kegagaenselayananfamest Taian Kruse 11 Meriinaan sho leracryabesalahn pada proses pencamsuran obit 2. Menighthan Karine dan keselansin erat fais peneampran bat Netode redesign merggunakan FMEA ya metedoog) nuk mengeales! agaala clam sebuah stem, oss, roses tu playa (sewces Ioeithes) age denge cra sebran nial su shor masrg-nasing mode kegopalan erdorsckan tngkal ean (occurance, oka! haparhan dan tngkat etek (oeecton, ‘Aapan argh ang dalam pleas 1. Menenuan nasi yang meri ito tgp, 2. Merenskantn da sta 2. Membust ana iso 1, matuat ly roses pede roses pencanourn ba, 1 mereka modus kegagelon don dapsk, 4 manbataeargan lag 1208 Imolemeriai dan mentoring Recangan Vang PresNY. PELAKSANAAN Langhahionsah peaksansan saga erhut 1, Mnenukan masala yang mom ik ing aera! macalah dengan meskskan soealaas tentang nok reper Kemudan,iangthen dengan menentkan jedal masingsmsing unt untuk rmengiveriorer maalsh pa0n rok regter dan meloutan nk assessment (stor) masaah yang ada. Diokuken fh semua stat yang makin, rmeinat_mavpun mensenat aut reso atau hejdan Dalam solu koitan derbi ako wally Sekanhan 9 (ig) hal at no Blame, ne name nd no shame sehingga bukan crangnya yang diekankan dalam sus Kjcin namun leba pade starry. Adalsh pening menanamtantudeya tak menyashkan dan rmampermaluan oleh karen satap manus mera Sat eslahansebap nar. Naru fefebh dan pad tu, edlan porng untuk meat apskan aclenan tesabu merupakon lolian yang timbul olen Karena ‘omploteta stem yang kireng manaukirg, Sean fu dengan mempermaiian ‘an menyaahkan.plaporen akan sult peri arena aaa kekhawatian dan etalon unuk melazonan sehingp larghah aval da manajomen eho aah apa lanka, Un, bertapalpendekatan mengqunakan konbinas ode harus agurakan wtuk menngatan proses indents! tehadap nko dan razerés Seingg, diapsttan nl string yang tong) yang okanalokukan ‘ersasaran srt dar Kun Sub Korte Mangan Riko PAIK. yang ‘Seta lh Ph Direkt RS Kalan At, pd tangal 24 Janus 2020 Nom surat 21/8°10RS4-4A12020 Porhel Desk Regier IngalaintKerte ahun 2020, maka Risk ragiter | Ruvah Sak Ja Kalawa Atl tahun 2000 buat molt metade desk deep unt ke Sub Korte Manaean Ricks PRIKP dan Imanaeen RSJ Kalows A, scare bergentan ssuajacwa yang otenukan, Bordsarkan dak risk raptor in, aka Joan dapat tek k reir leant Karun daporan Xe Mangjomon pada tanggal 11 Jun 2020, erdasakan rik tetra, maka capa Shang Kopp ya da Insts Fara berupapencamguranobst. rieakuke sats2 Menentutan ti dan atts in “Tm FEA dtenskan berdsaran top yang dh bersakan ko Wao! an rakegitetahun 2020 Tm rn dar Marjan yan Beene Peruniang Mook yang mambenah Isaas! Farmas, Kepla Isalasi Farasi, Sub Korte Marajeman Risko dan Kesaamatan Pasion. Tim bokeja bedssaan Surat Keputsan dan PR Drektsr Rumah Saht Ja alow Alsi Nomor 2SKPKPIRSLKNI2G20 tenlarg Tn FMEA pods RSJ Kalowa Ae, ‘Selanuinya unk mertahian Kanunkas im membual Gup WnetsAge uri ‘meus ion kta pada wal yang entutan 2. Analee Risto ‘Analg. musiah slahuten dengan ah dove dagram alan masing:masng Lunt igen acton plan mana mena geryeosb maceleh don ema agpok yay Ienutla,hebjsan, metode, earns can pasarane, Barcasakan Ness) Cone lersobut maka csspatian ponyebeb asain yy tok adarye rvangan dan tonpat pencanpuran oat Fish bone tran. ‘Selajurya, ersama tin mergers satu angkahiangkah 2, Langkah 1: lentes aur proses dar ruangan dan tempat poncampuran ‘Tobe, eta Aur Proes dar Ruangan dan tems Pancameuren Obst proses : 2 1 Neon Rampe Pemepee O [TT aa ‘SUB PROSES Nowipa nan wan yeh tapas bein‘sup proses 3: mamtuat tempat perearpue ost an! ‘cicaenet i i i £ ‘Sub proses: merupeshan den plthen tol ptugaspencampur 1 Ra Pe See {lf i! Anaiea unk mengethul purge! Hekajadan dengan menggunskan ‘tea yang tah staapkan ahah aot Kitiaterseut carton clam lembarpeapran een rupun dla ik eit. sla ear plaporan rehorperirobbite haan Langlah 3: Anaisa cote dengan Pareto Anayss: Solu Nal RPN ‘kumpuan dan sgh sang 19 pens! med kepapalon. Slay lhutan anaes angan Paro Anas (Cia 1) don dpstian Slspananjeded utara egopalon yang patie snkakan rtceain poses akan ‘Sepluh penybsb ama tract at sehagl brit 4 Nis RPN potansisl kegagsan, tak ade wuangan yang standar unt percampuran cbt 20 (rng 1), Kuru penis 20.8% >. Nis: RPN rotons Kepasian. Petiae pencarpur bat Haak lela: 80 (tering 2) Kumuls pesos 4.7% Nias RPN potansal egagatn, Kepalutan Petgas unk parison ruangan:€0(ethgy 3). Kuru pesenase 625% {la RPN potenial pepsin, Ast porcapur cal ak ac 60 tertrgo 4. Kerust pesos 71% © Mla RPN poten! Kopagslan, idk ada anggrenurtuk mecha eangan 1 tertnan 5) Kumi persentaae 62.5%"ia: RPN potonslkegageln Kebjhan tsk mensukung untuk pomershan| eran &prsarana 16 (ering 6) Kunal peseriose 06.5% 1. Nol RPW poten kegagaan .Sarana dan Prasaran tdsk tered ° 16 ‘erga? Kumuls persons 90.8% [Nii RPN poten kegagatn Took a stander sara dan rasaran Ut pancomgutan bt: 16 artngp 8) Kumuls pesertase 948% | Nia RPN pei! epaplan Bahan ik tandar:12 ring), Kumuls porsontat 9 |. Nia RN poten kepagalen Desgn tak sen! standard: 8 (rig! 1) ural personas 100% vals rs yarg dapat meant untuk mamutnkan derma tou tdsknys ‘Siu reso, mereiutan pets esko dan mera masukan bag pevanganan resko. Krtena untuk pengabian Kepuiusan dalam evaluasi reso harah onsen dengan koniks eke ral dan defini manajamn reske yang leon dtetaphan oh rgansess Langkan 4: Membust rancanganulang (Redesign) untuk angen dn emt encampura cbt pada Instalas Farnese ) bust vuln peencanaan ‘molt angparan Peubonan APBD ‘shun 2020 untik wsuan pembelan laminartenpatperacksn obst 6) hootdnasi dengan fideng Pelayanan Mesk rut oka! uargan perackanobat dl potkink ) menertuaan plugs yang kant, wontong lomas peathan kn perackencbat Langkah5 Implements dan Monitoring Plaksanaan Redesign ‘Sete proses redesan dlaksanaken, seanjinya dlakukan mening yeng ‘awa engin mengitung eng RN (Tatl 2)Take? Morontung ak Prony humor RPM) Lang stalin Reson =“ EE = ii i 4 Wasi dan Pomtahasan Haat seta lakkanradesgn som Wsaosi Femas: dspstan car 10 Doses trad pewunnan nal RPN pads 7 (uh) proses. Hen: merunkan baw mela desig poses pemtuatan nungan | Yerpst pambusisn sotrmomibawa efok ponunnan nisi RPN yang bea eh tad perunan riko fasidas temadap pancampwran obst Omuls: dengan dtetapkannys angen encampuran abel dan dlanghapl dengan alt khusus ya larinar yang db da |APRD Perubanan RS Kalawa Ale Namun, teraltpeningkatan pengetahuan petugas skorng belum torec: perubahan Karena petugas belum alain sebab penveeggaraen kepatan pelthan poncampuran bolum ered, aka acanya pandemc Cove 19, Karena fu, upaya yang dlekkan adsah dengan mantoreg pelung pelathan untuk tuna frmasi dan mengusukan petuges untuk iat ‘pada tahun 2021 KESIMPULAN Metose FMEA sangat lei unt mernecahkan massian proses 6 eas amas: Redesign alam poses peryedaanruangan dan tepavalat pencampuren bet ste! monguzang risko tejacinya Kegagalan / sho pada perackan dan enyediaan bal yang sesus: Hes montoing dan evalua erhadapfasitasuangan ‘dan tompavalet pencampwan cbt str menunukan penrunan. Kegiatan proses yang renyangkut dengan pik War (pathan petuges percampur cbt) torus diokukan Buk Raw, 11 Ossomber 2020 Ketua Sub Komite Marajren Riso, ta Jutawaty, SKM, MLS. Np. 19730728 188705 2007 Lamelen ‘omen Prosee FMEA, UMAN. Foto KegitanLAMPIRAN 4. RISK REGISTER INSTALASI/UNIT/KOMITE TAHUN 2020ISK REGISTER KLIN RUMAH SAKIT JWA KALAWA ATE] TAMUN 2020KEUANGAN mn se 7 = z aa EERE 7 HUMAN CAPITAL fet — fester tt = a ua (EPATUWAN PADA HUKUN DAN PERATL a es [mvcsto amcsso 5 2 2 , Ee lewLAMPIRAN 2. SURAT NOMOR 245/8PM/RSI-KA/1/2020 PERIHAL DESK ISK REGISTER INSTALASI/UNIT/KOMITE TAHUN 2020want See RUMAH SAKIT JIWA KALAWA ATEL AYO) AL APY Koga Ym eo Regie ert mer tga wn 2020 Toa dao, am meng Sas vba mendes \tieame-rsingmlpenttn Rk ape Th 2080 as Tepes Astra Patina 25: Kamen A roi prt san alan ml dhs base dk Risk Regstr Dera api Koala St Gapanhe Rumah Sai a Kala isan apakb Kepal Sub Bape Rumah Sait Ve Kal Ae ‘moon ut mean paste tein eeu seg in des ‘cf! da rk eg cn rencna FMEA. akan dtagcian ho Kepla BapanBdog sn Hai PHP eae nt mers ‘oman. eke dan kaso yng bak, danpshan ina ash, ongeon fe za oy 8 That Penta Tega Np sor1205 oma 002 Ip 19790729 196708207 Tereun arpa ta homakapaaamp suat Nomor: 2457 69H /05)HA/ (AAO IADWAL.TENTANTIF DESK RISK REGISTER TAMUN 2020, [Nei agp Fu woo) | Tasalnrbnarie [Kroger ‘Senn 27 anwar 2020 face sao |nstatasiFamasi | Haraphasrtepat | 00-1200, Instat: at vat | 200-1300, IsHowa. \ 2 oom t400 Insta Labortonum [2 Sala, 26 Januar | “aoo— 1100 Insoles Rawat Jian | Horaphadetepah | St00- 200 Ine Rawat nap” waite | | 2 aoe 300 ‘Show | | 130000 tris Cavat | Saurtitna \ [3 Rei a ua aa _ tooo st 09 atcss0. Hara hac tpat ) | teestase GniRarobnass | wane Stabe ta00 istowe | 2 Sepa 1490 IPRS, Santas | Insaibstaunty fnsasPstiog | Horan haar Unorcg. um wea eva es oun ‘Ravmitaniskovangen ‘epi tapt rt ogbeam uk lo jn ts ape metapr ke Ket Sub ste Wns 26 an 200Lapa su Nae LIADWAL TENTANTIF DESK RISK REGISTER TAMUN 2020 Ae ara a | Fetes | rates (ocon tt 00 InstlassFarmasi Haran near pet ‘ose ta Roa an rp ano 1200-1800 ‘Shon eens (ttn Pence 3 Ram ara — | nae ae unncss0 erp ha eat 1am Girsenues | aie 2 Hoc fame IFoo, ant, | instants ba aaa _— ‘owas unt 049) arp na 11.00- 12.00 Unit Rekam Mecis wake “= taa0=t0. 'Sron | 1 Hoociame ‘menounos | ‘arash ores fossa unt yang beim rau am al as aparmeapr ke Ket i> ‘ete tenga ab eesLAMPIRAN 3. DAFTAR HADIR DAN FOTO KEGIATAN DESK RISK REGISTER UNIT TAHUN 2020DAFTAR HADIR DESK RISK REGISTER UNIT SSENIN, 27 JANUAR! 2020 Nama instant | sbatan_| Tanga Tangan When besa yh | TTS Leah [ether | se Ws se enter i [rhea mty | Pree Masta iy [Ko ase Ton b NF vase Tre a 2 tea fete te a Tup Seren Fate hw tue stab ia “Dukroeahy Na seh i Fa nan seme ‘para on 2007DAFTAR HADIR DESK RISK REGISTER UNIT 'SELASA, 28-JANUARI 2020, fie eavsgr cabricla 1 Sonbste Fie 7 s) Rtas Touts Aw Kia ra fi fet er, tagt [earn a Rea PAY Ta WEP Thee es Sat fear Faro esc an ls any‘DAFTAR HADI DESK RISK REGIITER Wee ‘SELASA, 29 JANUAR! 2020, Nene “wstaeiok | aabatan | Tends Tongan Firkin So C0 rh = Kiya Pee css Bent 7 hot Rn et peed |e unt Bite Sew ot os fea Bh deat FP APime 7 Pree A Lausans to een | ae 7 of was To Fg | sen pour Dei vias Nal Poses Fee ont Hon Sug fox | nique Heshiba Botts ets ert oem ha,{LAPORAN/ HASH ASK REGISTER INSTALAS/UNET/KOMATE TTT 7 Awan Ts T Seg ee Sy U taste Cfady [rr ular ope inh Wiba yi Wa Fk uiprug (Cote iene paryl oreo] The Waka — Varhooors Ext Tran Fy ns Papal Kast faith > Teno fue Genite Pane, Fae Wen . aa sb a angen ob[DAFTAR HADIR RAPAT {APoRANY HASL ISK REGISTER INSTALASV/UNIT/KONATE Ler WON Fk sy Ze ha feat ey tne sae Taka — Varden fee a ow e ene _Poyal Kast Coifha > Toon Kemite Panes Pte a DP wi Suyeenale Utes Ofady iw {ulinas ig = Te ch Vitra 0 al Baal Maaion EnsDESK RISK peter: 27-29 JANUARI 2020LAMPIRAW 4, SURAT NOMOR 015/8PM/RS-KA/VI/2020 PERIMAL LAPORAN HASIL RISK REGISTER INSTALASI/UNIT/KOMAITE ‘AMUN 2020Sr @ AKALAWA ATEL ener 01/0 MA rapes 1 Seah esl i ra Pues! apo Hal Rk Reger 3, Kt AMP Irataintonin 4 Sona Arggot Su Kame enue 27-90 Jane 2020 Seu rezara ebeunrya, am shan meeps asl seb ‘Sshtgus FOG une memuiskan ph FMEA dnreneanajosval teary 63h alin menyangt meraenen eka Kian alters, ka merging paki, psa an ami Tengat_ Rang Dt # Plt art 2 RS Kowa ist Bess neapan kehdvan Sepa etal, dn an lepal paca wats yong ‘ean tetas. Aas peratian corks yong bak samosin esa aah Mengetau Ph Dee ot Sub Korte Fura Sot a Kalen At as S< a Theos Sapa Armada, MOM. Fila Jay, SKM Mi Panta Tapat! Pest Tet Np. 9711225 2002121 one Np. 1730720109708 2007LAMPIRAN 5, DAFTAR HADIR, NOTULEN DAN FOTO KEGIATAN LAPORAN ASI RISK REGISTER INSTALASI/UNIT/KOMITE TAHUN 2020Laporan hasil desk risk register, 11 Juni 2020LAMPIRAN 6, SK DIREKTUR RSJ KALAWA ATE! NOMOR 29/SK/PMKP/RSI- KA/VI/2020 TENTANG TIM FMEA PADA RSJ KALAWA ATEPEMERINTAH PROVINSL KALIMANTAN TENGAH @ RUMAH SAKIT JIWA KALAWA ATE] TREPUTUGAN OEKTUR RUMAH SAKIC NAA KALAWA ATE! PROVINSI KALIMANTAN TENGAH NoMOR. 29/Sh/Im/oesen/ 3.6 vrewrane “TM FALURE MODE AND EFFECT ANALYSIS FMEA) AOA RUMAH SAAT JA RALAWWA ATE! PROVING! KALIMANTAN TENGAH DIREKTUR RUMAH SAKITJIVA ALAA ATEI PROMINS! ALMANTAN TENG Morne: 8 Baa lh dain cok per dan Kepusn Grmonen una Fou tede2 Ee ay TrMe) loan on yarn ee Fa ors" e ‘dan Instalas recning\ayanan baru} > 1 Sanws berseaanpetirngin sbapsinan pin & ‘Stomp Ten Faire Moe Pc ayaa PME, Merorast <1. UntngUniang Honor 26 Tahun 2009 tern Kesehatan \artan Wager Resi onen aha 3009 Nor Sar Tamara Lrtaran opr pati ones ese Soh {Aemto ewe Rapin ror Ton be No aS ‘enbfen Lontrsn Neyo Ropais inden Nese So UYetrarna Nomer 26 Tahun 204 tron Pratt ‘etter Paneiah Nomar 32 Tao 1886 ong Tenaga 5 owuran ten Kehtan Rt Nomor 1e38Tahun \starg Stance Peuanmn Nene ne ‘Tha 2012 tentang AKreaton Rumah Sans NOMEN 12 Eines eam Same, ee omerwatan reomy Lt ere ‘Tengen sergan'sununankeorggoinn ssa bert un gat arg Panna Mk Seats ep Sets Daath dn Trp, Anipta 1. Man SEM Konda Program) 2. Rama Yuu SHUNARS (Gerare 4 ta ay, 40. MS (at 5 Kote ‘Moonen sna) 511M. Rta Eenay, Sep (at Sub Kv Gl ost Slang milange en) 7 Samii, Aud (Agta Sub Konia Nogemen ta) 1 ko Ruse. Fue. gt Kaplan 3 a Shay Mayotte (Kopala alas Races) 10. Eat Marsha, arma Rad (Angels as eal) Te FMEA Rumah Sait Ja Kalsea Alsi Prov Kelantan “Teroah maeaaraan tal etapa 1 Tse Pola ie ean poses yng ska Sasi (ocx Se, Jiang toni pone tina san ron ts) cra meen ment scan bacon mds pen Merce Gap keane poten ten poses yong Meena tomate EMER Mensa alg kate poss | oss elton Anais dan owes ar alia can momar possketurar 2 Kowenanaan 2° Moan pngurgtan ta yang btn ke staat Mohan scart) wt rungan don Blah {© Heuston er emadap PPA maveunpetugas teat ‘=. Memarascan aoe parton yang robe & Rumah ‘Stu tepetnganbeancsran anise. Tim FMEA Ruma Saks Kala Ale Prov! Kalimantan ‘Tengu benangnonganad pass Dek mb Kets PUKE. ‘eputsn i berks sk targplatetapkan eampai dengan 31 Decarter 2020. dngon seteruen apabia & emudian a ‘erage Kelantan alokucon pertakan sebagarmans Desaptan dh: Buk Raw Pda tznggal __Jun2020 Pe rake Funan Sak FIA ATMADIA. Mi. Pomtns Tight | Ni. 18711205 200212 1 092 “Tenbusn dsmpatan dengan herr kopade Hesece 8 Yareberarghan (i aeksanatan)LAMPIRAN 7. DAFTAR HADIR DAN FOTO KEGIATAN TIM FMEA PADA RSI KALAWA ATELRUMAH SAKIT JIWA KALAWA ATEI 1m Trae along ayaa Karu 16 Bl a Tat tlooneyoho ie Bat Ravn Teun zOHe Gimp, teat eae Tim FMEA FARMAS! Pormal Undangan Rest SL Kane Ae ‘Senubungan dengn th trbnya Surat Togas Sut Tuges Pa. Delt Keiona Ate Nomor: 2/SKIPMKPIRSIKAVL2020tangal Jun 220 tentang Tin tue Modo ard Etc nai (FMEA) pada RSJ Kala Ati Prone: Kalmantan “Tengah, make dengan nimergundang Seudera unk had aps pace Harianggel: Rabu/17 Juni 2020 Porat ‘00 e4 142018 TTempat © Ruang Rapat Lana Gedung Politik RSY Kalawa Atel Demin seampaken ates hhsrannya dscapkan trim kasi, Ketua Ten EMEA, ak US WINARNO. SKI MPHNOTULEN RAPAT Rabu/ 17 Jun 2020 Hees Tanggal Put sa009s 14308 Tempat -Ruang Rape Lota Gedung Pottink RSJ Kawa Ato) Peseta Rapat Tn FMEA Rapat spp leh Ketua Tin FMEA KU WINARNO, SKM, MPH (Ketua Tin) 1 Ketua menyampetan Surat Tugs Tim sebapa untuk merula kegiatan 2. Ketua membagitugas masing mating anggota 2. Sosiias angkaongkah FMEA 4 Menyusun Timeline dan Team Actviios Tem FMEA esepakatan Rapat 1 Masing-masing anggota tim menyelesskan tugas sesua pembagian yang telah ctetapkan 2, Menyampakan tugas masing-masing pada rpatsetanjtnya -Repa dtup oleh ketua Tim dengan agenda rapatberkutnyatanggal 19 Jun 2020, Bukit Raw, 18 Jui 2020, eda tng en, CAA _ ti \winarno, SKM, MPH Ninge, SE. INP rs7ons0e eo802 7 0} NPsO700B12 99800 2009[DAFTAR HADI PENYUSUNAN FMEA RSI KALAWA ATEI sins = flab Teel Ran, 2090 me: tog 32 4% Tet 5 fy Raph UT A Pebble 5 — ‘poaun [fan nen 1: | Alo ome e271 [fal tower, [iegiet braces har An} 3 [Niwot Suen Uy 4: | pe 7 Kayne Ve Se |Miley fortes ys | Meteest Abts , B jr lenvick Gate Musee Ag gfe weRUMAH SAKIT JIWA KALAWA ATEL rFMEARssKAa0; ——Kepain th uno ae eva in enunaan Bapait Tim FMEA FARMASI uk lar pe aitan erp aten sahara pada Tempat Rang Rapat Lanta Gadung Poti RS Kalews Ate Demian deanpston as kaharanny dusarka ein kash aaTerost ang Ropt ann Gaaing Pink RS Kalan Ae Peseta Regal Tun MEA epat dp th Kati Tin FMEA AUS WARN SO, MPH kota Te) 1 Mark ka css uv monyusin Ala esas dn potas uk Ranga dan 2 Ada 3 Prose arg aan ha deka ak uk Ruangan, Ala/Tempst sere ‘erap yang aan mancanpu et str! apa toe eT dengan agen rapa banksy tng 22 Jue 2020 Kua tm re 47m,[DAFTAR HADIR PENYUSUNAN FMEA RS! KALAWA ATE! von Jue tat p me ay nae Tent: Rg Rapa potillet UB 7 ve = a (| Raveena: CA 2 | Nivae ‘Quel if 5 [Ria Felony el Ait aml t 5 [Ate tae yt We fe CLM. Rattan de here Gop‘PEMERINTAH PROVINS KALIMANTAN TENGAM RUMAH SAKIT JIWA KALAWA ATE! omer @RFMEARSSXAMIZOI9 Kapaa Yi. Ton FMEA FARMS! Dibuat Row Mengunong apa Te FMEA FARMAS untuk ha lam rapa antan a ean seer pac HersTanggal + Senin 22 Jun 2020 Pokal 13008014300 ‘Tempat_ + Rang Rapat Lanta! Gedung Polini RSU Kalawa Atl Demian dtompstan ala ehadrannya dca era kash [rove rea CANOTULEN RAPAT NarTangga! © Senn 12 uni 2020 Pua 13002914308 Terpat ‘Ruan Rapa Lana Gading Penk RS Kalowe Ae Pesan Rapat Tin FMEA apa pein eh Ketue Tn FMEA US WNARNO, SKM, MPH (Ket Tn) 1 Hos ih an anu Ar Press dan proses 2 Satean Aur Prose kant ke Langhah unt dents Mods Kegaglon dan Dampsk 3. Sure Lapangan untuk nenea loka! tat rungan sebagai tempat pencampue batt eos io lah eta Tm dengan agence apt becky tanga 23 Jun 2020 Bukit Rew 22 Jun 2020 et pe wen, CADAFTAR HADIR PENYUSUNAN FMEA RI KALAWA ATE! Sem e % Ta s 9030 ee vam ‘ntotn | Tanda Tongan © [Ria uinane Ca 2 | tie ¥ Aye ia o | Nutae Glens if 4 [1 Rustaun Auagotn Via Ruin ramon | LAmgebe =| be Mie ants Aye | ke ley MY dr Kt Capel BePEMERINTAM PROVINI KALIMANTAN TENGAM RUMAH SAKIT JIWA KALAWA ATEI Ti Raw, aon 220 CurMEARSLKAWW=s Kapaa Yn {im FMEA FARMASI ‘sonom Raat Kalo Ae Mongurtong Sepa Ten FMEA FARMASI uth dls rptanitn arsTanggl:seaes 23 Jun 2020 Tompet —Ruang Rapa arta Gedung Poin RS Kalawa Atal Damn deans tas khadranya upon ein ah MaNOTULEN RAPAT orvTangost - Solan 25 Jun 2020 Pusu aos 142000 Temes ‘Rang Rapt arti Gedung Poin RS Kalan Nt Povera pat Tin FMEA. US WANARNO, SAL MPH. Reta Tin) 1 Hani kta akan Lana angtan 3 dan horn unk Petal Falare Mose 2. Sate shoving ka mart Pareto Anais untuk ment dan mangers pitas masalah yg akon delsakan. Perosslanen yang oing bark dn seg era adlah porte lana ka utuk menetskan ‘rosa apt bet ern ph gy a 2 8. ont 20 Oa,ForoRAPAT.DAFTAR HADIR PENVUSUNAN FMEA RS) KALAWA ATE Sloss free 33 amy 3820 et Toe 5h 439 uth Teme fy Rel LEH oat No ara inbatan | Toscan 7-| Miivutane 2 a. | Ree 7 hoe t 1G 5, | Rae psawets | Tt I 4 | Rie Chale { 5 | M kustawn %. | Anageta a | Mca Baars Me be 1 F5] a de lewis agriPEMERINTAH PROVINS! KALIMANTAN TENGAH RUMAH SAKIT JIWA KALAWA ATEL Pesta ‘Bt Raw 7 Jon 2020, OS/FMEARSIKAVIZOT® ——_Kopodo vin Tm FER FARMAS! nanan Rant RS Kan at Diet Raw ‘Mergundang Bapatlou Tn FMEA FARMAS! untukhad tam apatlanitan yang akan dokssnakan pa HariTanggat: Rabu 24 Juni 2020 Porat 1200 04 1420 we ‘Tempat : Ruang Rapat Lentil Gedung Politik RSJ Kalawe Atet Demian sempean atas ehadrannya ducapkan term kasi Ketua Tin FMEA, 4S WINARNO, sky, MPH TNP-Teru0306 TeHE02 oTUS WANARNO. SHO, MPH eta Tm) 2 Kin aan Rost Case Arasy dergen Dagan Fttore apa tp eh hata Ti dengan spond rapa bays ang ui 220 us T FEA toaen. ita‘DAFTAR HADIR PENYUSUNAN FMIEA RSJ KALAWA ATE! vss flab owes: a uni Jot fait 2 ay 9 ta 30 wb Tomo Ry Rapal HL POU No ama saosin | Tanda Tran 0 | At bene a A | Ninae Steet 3: [Bee hay 4 [Bub Mowry | Povgetm 5 | M- Rustaw Fangprm 4 Jehrid agri He Moros |e. [E05PEMERINTAH PROVINS! KALIMANTAN TENGAH RUMAH SAKIT JIWA KALAWA ATEL 1m Tas Patra Roya Kanla arn i 15. BAR Troi salownteysnon ea Nomor Pesta OB/FMEARSLKANZD18 ——_Kepado Yh. Tim FMEA FARMAS $ndaooun Raa SU alow ie MengundangBapaiou Ten FMEA FARMAS! ntuhad eam opt artan yong otansiaaanasan pace HenTangpat = dumat 3 Ju 2020 Pokal ‘00024 1130018 ‘Tempat = Ruang Rapat Lana Gedung Polini RSJ Kaw Ate ‘Demian dsampahan sss hahadanya dcepkan tna kash, Ket Tin FMEANOTULEN RAPAT tumat 2 Ju 2020, Hen Tanase! Pusat 1000 «9 11.20 08 Tomoat Rong Rapa Lanta Gacang Potkinik RSJ Kalawa Ati sera Rapat Tm FMEA Rapa pimpin oleh Ket Tn FMEA US WINARNO, SKN. MPH (Kot Tim) 1 Kia ant Root Cause Anas dengan Diagram Fishbone Rapotatutp cle kta Tim dengan agenda rapt berkutnystengge! 10 Jul 2020. ‘uit Raw 9 Ju 2020 Kets Tim FMEA, un, Kus Winaro, SKM, MPH 8. SF, MK NP Te7o0soe iss GO) Nar To7abor2 T8808 2063DAFTAR HADIR PENYUSUNAN FMEA RSI KALAWA ATEL tan Maw at feet | 5 Gy 2030 nar oak cd wt Teno $4 Rapa Lantos WLbLa! 5 me evan | Taree prem Rw titan » Tae 7 Aaya 5 > [dine urn U Lan spurs | Toy S| Wile totes hy | Me [085 6 | M Rett af | Anggeta ar Erick GaeridlPEMERINTAH PROVINS! KALIMANTAN TENGAH RUMAH SAKIT JIWA KALAWA ATEI et nie ans ‘Bae Raw, 80 2020 OT/EMENRSEKANIUZOI® Kapadia Yn, Ten FMEA FARMAS! 1 Kain Ae Diba Raw \Undegan Rapat "esgundng Babu Tim FMEA FARMAS| untuk he dla apt anutan 9 ean alsstrakan pada eanggal : umet 40 J 2020 osu 10.00 sa 14.30 ne Tempst + Ruong Rapat Lanta‘ Gedung Polini RSJ Kalawe Atl Demian dsameakan as kahadeannya ducapkan toma hasih ven or oP Ao. aurNOTULEN RAPAT heat 102020 HorTangoa Tenpat ‘ang Raat Lari acing Pollink RSJ Kalawa Ale Rapa gmp oleh Kaus Tin FMEA US VUNARWNO, SKM, MPH. Kea Ti) 1 Redesan Proses Coca/Prortae Moaue Kogagalan 2. Anaad npementas Repat tutus clen kota Tim dengan agenda apt benny tanggal 18 Jl 2020, Bukit Raw, 10 Ju 2020 wy namo, SKM, io Fe roroose esse ot NP BTOOTT 18803 2009[DAFTAR HADIR PENYUSUNAN FMEA RS! KALAWA ATEI mi: il mr whan ea From A Raph UP tatalnn = = ‘aban | Tong nen vA inane ; a [Niko Stawlrres bi h\e hoy y a RE fee nme tla kort cape BM: Rota “af | Angee 3._| Nike hasnt waders yPENERINTAH PROVINS! KALIMANTAN TENGAH RUMAH SAKIT JIWA KALAWA ATEL Porat COLFMENRSI KAZI Kapaca YI ‘Uadongan Rat SL Kalan engunng apa Tin FMEA FARUASI vtkhade dla rapa anstan yg aan dckarakan pea arTanggal = Kami 46 Ju 2020 Tompst + Ruang Rape Lanta Gedung Potklnik REV Kaw Ate Demin dsmpakan aa ahadeanny iapkan term kash sours CANOTULEN RAPAT Temps sng Raps Lari Get Poin RSS Kala A Poses Rapot TenPMEA apat spin oeh Katia Ti FMEA US WANARNO, SHO, MPH. Rat Te) Har i peremuarrapat ta abi untk kt ta akan 1, asus Root Cewse seta ema or seh eden roses 2, Momus POSA 3. Menysun Now RN tetas Potent Flr Mode ‘apa Stu ooh kel Tin dengan mengucaptan makati pada sem agg tin oe ‘gaara sohraoa FMEA rk Rar Gan Temp Peneampura Obl te ec aoa ‘Sova yg took san Butt Ran, 16 2020 eta CLme Kami met © (GD 3020 nae go OH 0 tenet Ry Pet Lalas Ubu No Nama inbatan | Tanda Tongan ss amos | GiaSeltne 2. | he 3 Ninag Selmer: 1_ [io fara Lees 5 _|M Ratan aqpedy | Aiggren © | ir tinaneWORKSHEET FMEA PEWBENTUKAN THM pxcoora ‘Mono SASARAN /GOAL ‘Ruangan dan TempavAtat Peneampuran Obat St Project Sat TOTAL FARLIRE MODELANGKAH 2 ALUR PROSES PROSES TMempersapran “Menunjuk tenaga yang Tempat/Alat Pencampuran eee. bertugas mencampur obat SUB PROSES. Membuat SK petugas Pencampur obat dari Farmas Pelatan bagi petoges rencampur obst Mencari euangan yang tepat untuk pencampuran | __ Mencarireferenst ae {empatialat pencampuran Menetapkan ruangan pencampuran obat bat ‘Melengkapi sarana/prasarana kebutuhan Design tempavalat pencampuran obat ruangan pencampuran obat “Mengadakan bahan~ beahan yang diperukan untuk tempatialat pencampuran ob "Membuat tempavalet sacampiran ohatLANGKAH 3, MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK sus roses. Mena on merapan range ang oats pancamguran bet Tim eer vate Sai modosKagagelan | Pot! Oampak | Ptenl Penyebeb sss moreso | | aces Faja| = Konto yang ada satin |3|3)3 Ceurent conto) |g : a Teaser ree oan 1|standar untuk pencampuran | Kontaminasi obat_ "om |Tidak ada SPO/Pedoman 4 4) 5] 80] ean ots roves aja arsoranunok [tercan ak [Raseratees| Lada auan Rena ozo | «| «| 3] 6 jsesuai standard oo Raia aa TRG uorean ak Rasa slomcxperoruten cane’ [ung Jnteusuanrena2000 | 4) 4 a] suspen sua oad __[omooranSub Proses: 2. Melengkapisarana/prasarana kebutuhan ruangan pencampuran bat; Tim leader Date Potensi Modus Kegagalan | Potesi Dampak | Potensi Penyebab Sse] 2 Kegagalan Kegagalan 3/S|g| & Kontrol yang ada saat ini 8/3/38 (Current Controis) || ag 5 é Proses [saare sen Prasrana ak Testun ak (PASIAN yt Rena 2020 | | al 3] te /sesuai standard on Tidak taha standar sarana dan|Saiah dalam ea 2|prasaran untuk pencampuran |penyediaan sarana io ‘a Regulasi Standard Nasional | 4] 4) 1 16 petugas kurang obat prasarana‘Sub Proses: 3. Membuat tempat/alat pencampuran obat _; Tim leader Date Potensi Modus Kegagalan | Potensi Dampak Potensi Penyebab Kegagalan Kegagaian 7 = sei Konratyang ia saati [ElElE| (Current Controts) | oe Imembuat alat tidak ‘]oesion tak sesuaistandara [PENSAS ise ere ann fda A445) ldesign [Pengusulan jens 2] Bahan tidak standard Kualitas obat rusak [bahan tidak sesuai [Ada 3} aft 2 standard 3Alat pencampur obat tidak ada | Obat terkontaminasi | Tidak ada anggaran |Ada 3 4 1 ‘Sub Proses: 4. Menugaskan dan melatinan bagi petugas pencampur obat_: Tim leader Date Potensi Modus Kegagalan | PotesiDampak | Potensi Penyebab ells) = Kegagalan g/z/g| & Kegagetan egagslan | Kontrol yang ada saat ini | £|3| $ (Current Controls) | /3/8 é Pencampuran obat eel ore | tak Soctll Tidak ada anggaran [Tidak ada SOP 4) a a9 _ standard jas tidak patuh untuk maui [Penaetanuan |r ak ada SOP 44s ad ipemanfaatan ruangan Obat terkontaminas | etugas kurang 7LANGKAH 4 DAN 5 Potential Fale Mode tidak sesuai standard ToT Te ae ee or [ETAT nae fii sll luntuk pencampuran obat |Kontaminasi obat lero lTidak ada spod 4) 4 5| 20 [Petugas pencampur obat tidak | Pencampuran obat tidak {Reuss Percarpuran cht tak Irak ade anggarn ok adasor | | 4) «| 3 JPetugas tidak patuh untuk |Obat terkontaminasi Pengetahuan petugas |Tidak ada SOP 4) 4) 5) 80) pomeronten angen fare «| [autpencampurceettaatde —oveteontaminaa [raakade eagern raakata | «| s| oo Tiara aggaran anak merhab Poses poncanpuan —[nooc-ccan aagmon [ngs men oye 5 jruangan. Itidak sesuai standard [Rasional man JAda usulan Rena} 4] 4{ 1] 16) «| [etiam menukungunshpuargn resonates angaran [Ada usuian Rene] «| 4 1] 8 7 |Sarana dan Prasarana tidak tersedia| Proses pencampuran |Rasionalisasi anggaran |Adausulan Renja| 4] 4| 1) 16)Pareto Analysis (char re) [Oban ae sess stacineotc eben ee es Scr Ses FER oe =e a Son cone Inna aereiens come = =) Ruangan dan ee Tompavala Pencarpuran Obat Seen come cause ‘ee se Pencaret et "aah ede angruangan Hs [Poiy7 Kobranan Kegan Ptr Ply Ptonsa =i fa angreskan Buon —\ Pecyebab Poesia PenyebabPotensial Balun oneprtnarg wagons Tidak ada case ——> Soli -Nengskan pbs uznganWt thn bebutya case -rengukannamaracanrang\yerg 38 = = re Sos Biat kebjokan unk ungantnus Sostaisas kebyakan Tuan ays a tempat Pencampur obat Kegagalan Potensal Kegagalan Potensial ‘Neactacependngn uangen ‘ica sean Pareahoysan nangan ac soporte Panyebb Pots ‘Anggarenterstas sous Sous Penanbanan angaray Penambanan anggdran (Mengalinkan pendingsd tuangan ‘Menggunakan sagipiran dari dartenpst an argent “Tema amp [FaupmanPetugas tidak trai [Poy 7 Kebiakar opps Poot Tia unt eagan nevi Fes Romer ta Pena aro Sue epost Sous! Membuatkesepakatan dgn peserta lain Kegagaian Potensial “Anggarenterbatas| Penysbab Potensal ™ Penagurangan anggarary ‘sous Usulkan anggaran Mengiim petugas ko 96 yang sudah melaksanakan/ [Sappiay Policy Potensial “Tidak ac Keblakahtenaga tarmes: sebagai pets poncampurobel| Tidak ada panduarype¥oran Penyebsb Potensal — "Bolum tepapa petugas haus lea meneampu obat, Solus! Cause Bust Kebjokan tonaga fame dpagat potugas pencampur obat Sosiaisast kebjokan ersebut "Bust pesomanvpanduan Kegagalan Potensial Magu pelatian standar ‘idakorsecia| Penyebab Potensial Blum torpaparketentuy ‘Solus Merbuat modu stander [Equipman fuang dan Terpat Pencampur Obst‘Kepatuhan Petugas Menggunakan Ruangan dan Alt Policy Potonsiat, etugas tak Pat Kendat Tonuan Pelyp Penyebab Potensial Penyebab Potensial ‘Belum Ecukas: Malas Bolum ada penetapan ruang ca resus Ecukas! ke potugas Solusi Bust Penetapan Ruangan RUANG DAN TEMPAT PENCAMPURA NOBAT Kegagalan Potensal Kegooaian Potent Inet Boum Tidak tersedia form chectlist Penyebab Potensial Penyetab Potensial ie "Tidak ada yang membuat Corelaclereatuta cheokist Solus! Solus! Usulan pencetakan iis Penotapan Indika epatuhan petugPengadaan Ait Peneampur Obat [PonoyTeabiakar Penyebab Potent ‘aan sebagai prortas gms Sous Usuisnpengadsan lat pencanpy eat Kegagsin Potnsiat Fite tsar agane seca nt Fonjeteo ters ‘anggaan teoates Persedaar ster ta Seisi Waktu pemesanan 3 sabe java pe a Potcy Potosi Force Majeure temadyp rebiakan ronan ser Penyebad Potosi "Anggaran erates ‘Sous Undan untuk Rena 2021 Ruang dan Tempat Pencampur Obst Kegagalen Potersia: Sprepar sak Penyebao Potensial Tah dakutan pemetlen Solus ‘adalpemetarag/atn [Eaupman‘Merehabts nuangan Pencampuran Obst tas RuanganPencampur FPaey Rabin Penyebsb Potensial Bolum pemah erpapar Penyebab Potensal ‘Tidak ada dalam pet Solus Ruang dan Tempat Pencampur Obat Kogagalan Potensial Ukuran pealatan ak sesua dengan ruangan Kogagalan Petansia Penyebab Potensia! K (ul revis unt rena pencampuran cbat [Eaupman [Seppiay‘Tidak ada ruangan yang standar luntuk pencampuran obat REDESAIN PROCESS. [Belum terpapar tentang ruangan Hosa] [Edukas tentang ruangan mrusus lpencampur obat Langka pendek Petugas pencampur obat tidak leriatin ‘Siatus pegawal pogawar INembuat kasepacaten dengan Jocserta latin unc uaa pingah [aatam waktu 3 tahun Lanska pendek Petugas tidak patuh untuk lpemanfaatan ruangan Bolom eaukasi rhadap patugas tentang ruangan yang akan sigunakan [Eaikasi pemarfastan ruangen langka pendek untuk pancamouran obat Polugas maias menggunakan ruangan [Bust checks, monitoring dan aneka pendek /Alat pencampur obat tidak ada [Bakan sebagai prowtas utara [Bust usulan pengadaan aat pada |APBD Perubahan 2020 Laneka pendek [Tidak ada anggaran untuk |mereab ruangan [Tidak da dalam parencanan awal tuk menyispisn tempat [Revi anggaran 2020 untuk rehab luangan pencampucan abt Langka pendek [Belum pernan terpapar tentang ruaraen Sus pencampuran obat [EccKasi tentang ruangan Whose lpencameur obat Langka pendektas Modus |Tidak ada ruangan yang [Edukasi tentang |standar untuk pencampuran |ruangan krusus Juangan shusus sfobat lpencampur obs [Situs pogawalpopawal —|Nembuatkesepacatan Petugas pencampur obat [dengan peserta isin i let dak pina |x tener cia wait 3 tahun |Belum edukasiermadap —Edukasi pevanfaaian Petugas tidak patuh untuk —|pewgas tentang ruangan |ruangan ,|Pemanteatan ruangan lyang akan digunakan untuk lpencamauan dba Petugas malas [Bua oaks, Imenggunaken ruangan _|monitorng dan evaluasi t [Buxen sebagal prorias [Bust usulan pengadean| Alat pencampur obat tidak |utama ais paca APBO jada Perubanan 2020 Fy [Tidak ada dalam [Reva anggaran 2020 \oek ede anggaran untuk F rercanaan awal untuk untuk rehab euangan s|merehab ruangan ‘ Bolum pornah terpapar — JEdukes! tentang lietang euangan Khusus —|ruangan knusus lesncamou obatPDSA WO. PLANNING, BO, ‘STUDY. ‘RGTION 7] Menyapran ruangan yang | Menggunakan [Ruarg yang ada | embuat sekat apotk [sandar untuk peneampuran —|ruangan apotk Poll |kurang las karena__|Rawetjlan tempat Jobat Rawat Jalan bergabung dengan |pencampuran obat laootk pot rawatialan 2]elath patugas percarnpur — |Torang apoteker kat [Penyelonggara Monitoring jadwar lobat lpetatnan Tehnik —|pelatnan tidak ada __fpelatinan JAsepis rena kondisi pandem| ove-19 3]Ecuxasipelugas pencampur _|Petugas Musus |Selum semua palugas |SPO Pemanfaatan |obat untuk pemantaatan IFarmasi dokter dan |sudah memanfaatean |ruangan Iruangan [Perawat dlinstalasi__|ruangan pencampur rawat jalan iberikan Jobat karena beban lecukasitentang {kerja dan akses ke JPemantaatan ruangan |ruangan cukup jauh JPencampur obat [sesuai standar dan Imembuat checklist kenauuas =|Pangadsan Ast peneampar — |Usul pengadaan |Ketersediaan alat __[Panyadiaan SDM untuk ovat pembelan alat anya untuk pol rawat_|pencampur obat dan pencampurobat jalan [SPO penggunaan alat melalui APBO | Penubahan 2020 | Revs anggaran onluk merehab |Usul revs anggaran|Alokaslanggaran __|Ruangan bia aigunakan] Juangen psncampuran cbt untuk rehab ruangan trsedia untuk raha {untuk pencampuran obat | pencampuran obat — |ruangan pencampuran I batveil Flare Wade] Patri —] Pte Cae | Gaver Cons | EYE z Fy = etteon ter | et etter a & gi] he His Faire alg 3 2 i 3/8 (3 Takada TTI Teorey [RENE lEanaenang maaan pate Wang standor ane [OM uangantaak |ritek ada SPo%q 4) 4| 5| a0|tmauepercenpu ose lintas afafala encampuren obs ster fama | ovo Pencampuran lvenmuarenpaan toss pencampur [bat idak Tidak ada ecw ase ach coon on [essa farggeren{"takade sor | 4) 4] s| eolarencan coe wae afafaly Sandars pen lorie | ona Petugas ia pan Pengetamuan Eas oan fupeertaaar [OP Ipouaee "Inada sor | | «| | eof pense afalafe | rurang amas_|_omad ais pencampur bat ]obat dak ace Bax serpent affine Tidak ata 4] | | olaeenmsea200 Joan rfafale fsa otras [nor asec (| a Proser Fae nga aw angaran 050 Takada eraoe2 |nenesmpuran [Rasionlses! |e tan [erent angen jae dak sesual langgaren [Mt#uslan Reni] 4) 4) 1] 16sencrpurnoost —laog afala|z sondard rene | nicoAlat Peracik Obat di Apotik Poli