Ruang :........................ Bulan :....................

NO PETUGAS JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG SEPATU APRON KACA TUTUP KETERANGAN
TANGAN PELINDUNG MATA KEPALA
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR = YA X 100%
YA+TIDAK

Mengetahui, Petugas Monitoring

AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Kepala Ruangan UPT.

(...............................) ( )