KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KE

RISET DAN TEKNOLOGI RISET DAN TEKNOLO

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH
DIREKTORAT KERJASAMA DAN PENGELOLAAN USAHA (DKPU) DIREKTORAT KERJASAMA DAN PENGELO
UPT. MEDICAL CENTER UPT. MEDICAL CENTE
FORM PERBAIKAN ALAT FORM PERBAIKAN A
UNIT LAYANAN / UNIT LAYANAN /
BAGIAN
: NO. LAPORAN : BAGIAN
: NO. LAPORAN
………………………………………..……………… ……………………..…….. ………………………………………..………………

NAMA ALAT : (* ALAT MEDIS / NON MEDIS) NAMA ALAT :

MERK : MERK :

TYPE : TYPE :

SERIAL NUMBER : SERIAL NUMBER :

KELUHAN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… KELUHAN : ……………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………
PENERIMA LAPORAN PEMBUAT LAPORAN PENERIMA LAPORAN PEMBUA
TGL : TGL : TGL :

(…………………………………………….) JAM : (…………………………………………….) JAM : (…………………………………………….) JAM : (……………………………………

(diisi oleh petugas sarana prasarana) (diisi oleh petugas sarana prasarana)
RESPON TINDAKAN PETUGAS SARPRAS TGL : JAM : RESPON TINDAKAN PETUGAS SARPRAS TGL :

TINDAKAN PERBAIKAN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….… TINDAKAN PERBAIKAN : ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……… ………………………………………………………………………………………………………………………………………
TIDAK DAPAT DIPERBAIKI DIKARENAKAN : TIDAK DAPAT DIPERBAIKI DIKARENAKAN :

Keterangan : ………………………………………………………………………….… Keterangan : ……………………

Harus meminta bantuan dari teknisi luar Harus meminta bantuan dari teknisi luar
………………………………………………………………………………………………… …………………………………………

Ganti sparepart Ganti sparepart

Service keluar Service keluar

Ganti alat baru Ganti alat baru

Lain-lain Lain-lain

KOOR. SARPRAS & SANLING PETUGAS SARPRAS TANGGAL KOOR. SARPRAS & SANLING PETUGAS SARPRAS

………………………………………..
(………………………………………………..) (…………………………………………………….) JAM : …………………………………….. (………………………………………………..) (…………………………………………………….)
* Coret yang tidak perlu * Coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
DIREKTORAT KERJASAMA DAN PENGELOLAAN USAHA (DKPU)
UPT. MEDICAL CENTER
FORM PERBAIKAN ALAT
NO. LAPORAN :
……………………..……..
(* ALAT MEDIS / NON MEDIS)

UHAN : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………
PEMBUAT LAPORAN
TGL :

(…………………………………………….) JAM :

TGL : JAM :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………

Keterangan : ……………………………………………………………….……………

…………………………………………………………………………………………………

Ganti sparepart

Service keluar

Ganti alat baru

Lain-lain

TANGGAL

………………………………………..
JAM : ……………………………………..