Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH PENERAPAN STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN
TERHADAP PENINGKATAN KEPUASAN PASIEN DI PUSKESMAS
KAB. ROKAN HILIR

A. Identitas Responden
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :
Agama :
Frekuensi Kunjungan :

B. Petunjuk Pengisian:
1. Bacalah pernyataan dibawah ini dengan tepat dan benar, kemudian pilih
jawaban menurut anda benar.
2. Jawaban yang menurut anda benar berikan tanda centang (√)
3. Mohon dijawab dengan jujur dan benar .
4. Jika ingin mengganti jawaban, coret yang salah dan beri tanda pada
jawaban yang ganti.
5. Setiap jawaban akan di jaga kerahasiaan nya.

STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

1. PENGKAJIAN RESEP
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah petugas memeriksa nama pasien
2 Apakah petugas memeriksa umur pasien
3 Apakah petugas memeriksa alamat pasien
4 Apakah pada saat obat diserahkan nama pasien di panggil dengan
lengkap
5 Apakah petugas mengecek kembali obat yang akan diserahkan
kepada pasien
6 Apakah pasien mendapat penjelasan pada saat penyerahan obat
7 Apakah obat yang diserahkan oleh petugas dilengkapi dengan
label aturan pakai obat
2. PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah petugas menyampaikan tentang nama obat
2 Apakah petugas menyampaikan tentang cara pemakaian obat
3 Apakah petugas menyampaikan tentang indikasi / kegunaan
4 Obat
5 Apakah petugas menyampaikan tentang efek samping obat
6 Apakah petugas menyampaikan berapa lama pemakaian obat

3. EVALUASI PENGGUNAAN OBAT

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah petugas menanyakan obat obat apa saja yang sudah
diminum terkait penyakit yang di derita
2 Apakah petugas menanyakan sudah berapa lama meminum obat
tersebut
3 Apakah petugas menanyakan tentang hambatan dalam
mendapatkan obat tersebut
4 Apakah petugas menanyakan cara pasien meminum obat tersebut
5 Apakah petugas menanyakan dimana pasien mendapatkan obat
tersebut
6 Apakah petugas menanyakan hasil yang di rasakan setelah
meminum obat tersebut
7 Apakah petugas menanyakan tentang seberapa rutin pasien
melakukan kontrol atas penyakitnya secara berkala
8 Apakah petugas menanyakan kemajuan dari pengobatan setelah
meminum obat

KUISIONER KEPUASAN PASIEN

Skor
Dimensi No Pertanyaan SP P TP STP
Reliability 1 Kecepatan dalam pelayanan
2 Prosedur pelayanan sederhana, mudah,
jelas, dan tidak berbelit-belit
Responsiveness 3 Petugas menjelaskan cara pemakaian obat
4 Tanggapan petugas dalam menjawab
pertanyaan dari pasien
Assurance 5 Petugas melayani dengan sopan
 6 Obat yang diterima pasien dalam keadaan
baik
Emphaty 7 Petugas bersikap sabar dan ramah dalam
melayani
8 Petugas memberikan kesempatan bertanya
atau menyampaikan keluhan
9 Petugas bersikap adil dan tidak pilih-pilih
pasien
Tangibel 10 Kebersihan dan kenyamanan ruang
tunggu
11 Ketersediaan tempat pembuangan sampah
12 Petugas berpakaian rapi dan sopan
Keterangan :
SP : Sangat Puas TP : Tidak Puas
P : Puas STP : Sangat Tidak Puas