PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALSIWALAN
JL.Raya Tegalsiwalan No. 28 Telp. (0335) 681284
PROBOLINGGO

FORM 1
IDENTIFIKASI DAN ANALISA RISIKO DAN RENCANA PENCEGAHANNYA
TAHUN2016

Unit : Apotik
Bulan :Juni 2016
Halaman :1
No Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana Pencegahan
.
1 Pelayanan Resep - Tidak ditemukan masalah - -

Kepala Unit Tata Usaha Ketua Tim Manajemen Resiko

Nurkolis Junaedah, A.Md.Kep

NIP. 19610325 198703 1 007 NIP. 19721113 199503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALSIWALAN
JL.Raya Tegalsiwalan No. 28 Telp. (0335) 681284
PROBOLINGGO

FORM 2
RENCANA TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO
TAHUN2016

Unit : Apotik
Bulan : Juni 2016
Halaman :2
No Rencana Kegiatan Tujuan Sasaran PenanggungJawab Pelaksana Waktu Indikator
. Keberhasilan
1 - - - - - - -

Kepala Unit Tata Usaha Ketua Tim Manajemen Risiko

Nurkolis Junaedah, A.Md.Kep

NIP. 19610325 198703 1 007 NIP. 19721113 199503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALSIWALAN
JL.Raya Tegalsiwalan No. 28 Telp. (0335) 681284
PROBOLINGGO

FORM 3
LAPORAN TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO
TAHUN2016
Unit : Apotik
Bulan : Juni 2016
Halaman :3
No Kegiatan Sasaran PenanggungJawab Pelaksana Waktu IndikatorKeberhasilan
.
- - - - - - -

Kepala Unit Tata Usaha Ketua Tim Manajemen Risiko

Nurkolis Junaedah, A.Md.Kep

NIP. 19610325 198703 1 007 NIP. 19721113 199503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALSIWALAN
JL.Raya Tegalsiwalan No. 28 Telp. (0335) 681284
TEGALSIWALAN

FORM 4
EVALUASI TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO
TAHUN2016

Unit : Apotik
Bulan : Juni 2016
Halaman :4
No Permasalahan Hasil
Alternatif Pemecahan Uraian Kegiatan Pelaksana Waktu Indikator Keberhasilan Hasil
. Monitoring dan Evaluasi
- - - - - - -

Kepala Unit Tata Usaha Ketua Tim Manajemen Risiko

Nurkolis Junaedah, A.Md.Kep

NIP. 19610325 198703 1 007 NIP. 19721113 199503 2 001