(S} BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 264 /V1-05/0722 Malang, 22 Juli 2022 Lampiran Satu Berkas Hal Pelaksanaan Rekredensiating 2022 Yth. 1, Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota se-Malang Raya 2. Dokter Praktik Perorangan mitra BPJS Kesehatan 3. Dokter Gigi Prektik Perorangan mitre BPJS Kesehatan 4. Pimpinan Klinik TNUPOLRI mitra BPJS Kesehatan §. Pimpinan Kiinik Pratama mitra BPJS Kesehatan di Tempat ‘Sehubungan dengan periode Perjanjian Kerja Sama FKTP Tahun 2022 yang akan berakhir pada Bulan Desember 2022, maka bersama ini dapat disampaikan beberapa hal sebagai berikut: . 1. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 07 Tahun 2021 disebutkan bahwa seleksi dan kredensialing melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasiltas Kesehatan, 2. Untuk waktu pelaksanaan rekredensialing FKTP mitra BPJS Kesehatan Cabang Malang adalah bulan Agustus sampai dengan Oktober 2022 dan kelengkapan administrasinya sebagai berikut: ‘a. Surat pengajuan permohonan perpaniangan kerjasama menjadi FKTP mitra BPJS Kesehatan; . b. Formulit aplikasi pengajuan menjadi FKTP BPJS Kesehatan (format terlampir); ©. Melakukan pengisian formulir self assessment pada aplikasi HFIS mulai tanggal 23 sampai dengan 31 Juli 2021. 4. Copy Surat izin Operasional (bagi Klinik dan Puskesmas) yang masih berlaku; ©. Copy Surat Izin Praktek (SIP) seluruh tenaga dokter dan dokter gigi yang masih berlaku; f. Copy Surat izin Prakiek (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) bagi fenage kesehatan iain (Bidan, Perawat, dsb) yang masih berlaku; 9. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Badan (NPWP), untuk Klinik menggunakan NPWP badan usaha; h. Copy Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) yang berlaku untuk Klinik . yang menyelenggarakan pelayanan kefarmasian; KANTOR CABANG MALANG JL Raden Tumengeung Suryo 44 MALANG Telp. +62 341 493026 2 Fax. +62 341 493802 ‘wow: bpjs-kesehatan.go.idi. Surat pemyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional bermaterai Rp 10.000,- (format terlampir); j. Dokumentasi (foto) tempat praktek; k. Surat Pernyataan Rekening bermaterai Rp 10.000,- dan fotokopi buku rekening. Untuk Klinik harus rekening atas nama badan/ instansi. 1. Copy perjanjian kerjasama dengan jejaring (Laboratorium, Bidan dan Apotek) yang masih berlaku. Satu Bidan jejaring hanya dapat bekerjasama dengan satu FTP. m. Perjanjian kerjasama dengan jejaring tersebut untuk periode kerjasama 1 Januari - 31 Desember 2023 disertai kelengkapan SIOP Laboratorium, SIPB Bidan, SIA Apotek, fotokopi NPWP, fotokopi buku rekening, dan fotokopi KTP. n. Copy Sertifikat Kepesertaan JKN bagi Puskesmas dan Klinik dan Copy Kartu JKN-KIS bagi DPP dan DRG 0. Surat Peryataan Komitmen Akreditasi bagi Klinik dan’ Puskesmas 3. Persyaratan administrasi sesuai point 2 harus LENGKAP dan. disampaikan ke BPJS Kesehatan paling lambat tanggal § Agustus 2022 dan dimasukkan dalam map clear holder ‘sebagai berikut: a. Map Clear Holder Merah (untuk FKTP Puskesmas), b. Map Clear Holder Kuning (untuk Klinik TN/POLRI dan Klinik Swasta), c. Map Clear Holder Biru (untuk DPP) ¢. Map Clear Holder Hijau (untuk Dokter Gigi) Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik, diucapkan terima kasih a Diana Permata Tembusan: 1. Ketua IDI Cabang Malang 2. Ketua PKF! Cabang Malang 3. Kepala Puskesmas se-Malang Raya 4. Kepala Kantor Kabupaten/ Kota BPJS Kesehatan Cabang Malang yu/Px.00