FOTO BERSAMA ANGGOTA PRNU

PENGURUS RANTING NU
SUSUKAN

ALAMAT SEKRETARIAT :
D U S U N SUSUKAN RT 02 RW 01 D E S A GLDAG
KEC.ROGOJAMPI KABUPATEN BANYUWANGI
NO. HP : …………………
I. LATAR BELAKANG
1. Cerita/ Kronologi Terbentuknya Kepengurusan Ranting NU Susukan
Nahdlatul Ulama didirikan atas dasar kesadaran dan keinsyafan bahwa setiap manusia hanya
bisa memenuhi kebutuhannya bila bersedia untuk hidup bermasyarakat. Dengan bermasyarakat,
manusia berusaha mewujudkan kebahagiaan dan menolak bahaya terhadapnya. Persatuan, ikatan
batin, saling bantu membantu dan keseiasekataan merupakan prasyarat dari tumbuhnya
persaudaraan (al-ukhuwah) dan kasih sayang yang menjadi landasan bagi terciptanya tata
kemasyarakatan yang baik dan harmonis.
Nahdlatul Ulama sebagai jam’iyyah diniyah adalah wadah bagi para ulama dan pengikut-
pengikutnya yang didirikan pada 16 Rajab 1344 H/31 Januari 1926 M dengan tujuan untuk meme-
lihara, melestarikan, mengembangkan dan mengamalkan ajaran Islam yang berhaluan
Ahlussunnah Wal Jama’ah dan menganut salah satu madzhab empat, masing-masing Imam Abu
Hanifah An- Nu’man, Imam Malik bin Anas, Imam Muhammad bin Idris AsySyafi’i dan Imam
Ahmad bin Hanbal; serta untuk mempersatukan langkah para ulama dan pengikut-pengikutnya
dalam melakukan kegiatan-kegiatannya yang bertujuan untuk menciptakan kemaslahatan
masyarakat, kemajuan bangsa dan ketinggian harkat dan martabat manusia.
Di Dusun Susukan RT 01 RW 09 Desa Gladag Kec. Rogojampi Kabupaten Banyuwangi
dalam rangka mensyiarkan ajaran Islam yang berhaluan Ahlussunnah Wal Jama’ah maka maka
perlu dibentuk pengurus ranting Nahdlatul Ulama untuk menjembatani kegiatan- kegiatan
masyarakat yang bertujuan untuk menciptakan kemaslahatan masyarakat. Oleh karenanya, maka
pada tanggal Sepuluh bulan Desember tahun dua ribudua puluh tiga dibentuklah Pengurus
Ranting Nahdlatul Ulama
………………. tersebut sesuai dengan Surat Keputusan Nomor : ………./PC/A.II/L.33/…../20….

Rogojampi,......................2023
Ketua Tanfidziyah
Ranting Nahdlatul Ulama’ Gladag Krajan

( FIRMAN )
 2. Kegiatan Musyawarah Pengurus Ranting NU Dusun Susukan Desa Gladag
Nama Kegiatan : Musyawarah anggota
Pembentukan pengurus masa khidmat
Tahun 2022-2027
Hari/Tanggal : Sabtu
Tempat : Dusun Susukan kidul
Rt 01 rw 01 Desa Gladag

Pukul : 19.30 WIB s/d selesai

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan
 Daftar Hadir
Kegiatan Musyawarah Ranting NU Susukan Desa Gladag

Nama Kegiatan : Musyawarah pembentukan Pengurus baru masa khidmat 2022-2027

Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
No. Nama Jabatan No. Hp Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Rogojampi, 26 Desember 2023

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Susukan

Ketua, Sekretaris,

( FIRMAN ) ( AHMAD SODIK )

 3. Berita Acara Musran NU Susukan

BERITA ACARA MUSYAWARAH RANTING NAHDLATUL ULAMA

DUSUN SUSUKAN DESA GLADAG KECAMATAN ROGOJAMPI
MASA KHIDMAT 2023-2028

Pada hari ini Senin Tanggal dua puluh enam Bulan Desember, Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga, Pukul 19.00 WIB sampai dengan 21.30 WIB, bertempat di Masjid Jami’ Baitun
najah Dusun Susukan Desa Gladag, telah dilaksanakan MUSYAWARAH
RANTING NU DUSUN Susukan, dengan menghasilkan keputusan secara mufakat/voting
*) sebagai berikut :

a. Pengurus Terpilih Ranting NU Dusun Susukan Desa Krajan Kecamatan Rogojampi Masa
Khidmat 2023-2028:

Rois Syuriyah : Yasin Fadilah

Ketua Tanfidziyah : Firman

b. Tim Formatur :
Ketua/anggota Yasin Fadilah (Rois Syuriyah Terpilih)
Anggota : 1Firman (Ketua Tanfidziyah)
2. Abdul Sodik
3. Takruni
4. Samin
5. Abdul Gofur

Dan Tim Formatur diberi jangka waktu selama Lima hari untuk bermusyawarah
menyusun Pengurus Ranting Nahdlatul Ulama’ Dusun Susukan Desa Gladag Kecamatan
Rogojampi Masa Khidmat 2023-2028.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan yang berkepentingan harap
maklum adanya.

Rogojampi,26 Desember 2022

Mengetahui,
Pimpinan Sidang

Ketua, Sekretaris,

(FIRMAN) (ABDUL SODIK)

 STRUKTUR PENGURUS RANTING NU
DUSUN SUSUKAN DESA GLADAG KEC. ROGOJAMPI KAB. BANYUWANGI

Pelindung : Kepala Desa Gladag

JAJARAN SYURIYAH

RoisSyuriyah : Yasin Fadilah

Wakil Rois 1 : Samsuri
Katib : Sifak Rahman
Wakil Katib : Wafi rudin
A’wan :
1. Takruni
2. Bahrul Lutfi
3. Imam Mulyo
4. Roji
5. Habibulah

JAJARAN TANFIDZIYAH
Ketua : Firman
Wakil Ketua : Abdul Gofur
Wakil Ketua : Nahar
Sekretaris : Ahmad Sodik
Sekretaris 1 : Adnan
Bendahara : 1. Kamari
2. Samin

LEMBAGA

A. LP. MA’ARIF NU : 1. ………………………

: 2. ………………………
B. LAZISNU : 1. Slamet Hariyanto
: 2. Hairiyah
C. LADNU : 1. ………………………
: 2. ………………………
D. LTMNU : 1. ………………………
: 2. ………………………
E. LWPNU : 1. ………………………
: 2. ………………………
F. LPENU : 1. ………………………
: 2. ………………………

Gladag, 26 Desember 2022

(Yasin Fadilah) (Sifak Rahman) (Firman) (Ahmad Sodik)

Rois Syuriah Katib Ketua Tanfidziyah Sekretaris
4. SK Pengurus Ranting NU Susukan Desa Gladag

Foto SK Pengurus Ranting NU …………………

5. Foto copy KTP Pengurus Ranting NU Susukan Gladag

KTP Ketua Ranting KTP Sekretaris Ranting

KTP Bendahara Ranting KTP Anggota Ranting

KTP Anggota Ranting KTP Anggota Ranting

Foto KTP Anggota Ranting Foto KTP Anggota Ranting

Foto KTP Anggota Ranting Foto KTP Anggota Ranting

6. Foto copy KartaNU Pengurus Ranting NU Susukan Desa Gladag

Foto KartaNU Ketua Ranting Foto KartaNU Sekretaris Ranting

Foto KartaNU Bendahara Ranting Foto KartaNU Anggota Ranting

Foto KartaNU Anggota Ranting Foto KartaNU Anggota Ranting

Foto KartaNU Anggota Ranting Foto KartaNU Anggota Ranting

Foto KartaNU Anggota Ranting Foto KartaNU Anggota Ranting

 7. Foto dan alamat Kantor Sekretariat Ranting / Plang papan nama Ranting NU.

Nama : Ranting Susukan Desa Gladag

Alamat Sekretariat : Dusun Susukan Rt 02 Rw 02
Ketua : Firman
No HP/Wa :
II. PROGRAM KERJA
1. Kegiatan Lailatul Ijtima' dilampiri Daftar Hadir, foto, dicantumkan Hari, Tanggal,
Tempat Pelaksanaan kegiatan.

Nama Kegiatan : Rutinan Ansor dan

Remas
Hari/Tanggal : Senin/09-01-2023
Tempat : Masjid Baitun Najah
Pukul : 19.30 WIB
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan
III. POTENSI JAM’IYAH

Jumlah Populasi Penduduk Muslim

Ranting Nu Dusun Susukan Desa Gladag Kec. Rogojampi

No Jumlah Laki-Laki Jumlah Perempuan Jumlah Keseluruhan

1
 1. Data Masjid dan Mushola yg berafiliasi dg NU di Ranting NU setempat (dilampiri
foto dan sertifikat tanah wakaf)

Data Masjid Dan Mushola Yang Berafiliasi Dengan NU

Ranting NU ………………….

No. Nama Masjid/Musholla Alamat No. Hp Ketua Ta’mir

1 Masjid Darul amaniyah Dsn Susukan Kidul rt 1 rw 1 Firman
2 Masjid Baitun Najah Dsn Susukan Kidul rt 1 rw 1 Yasin Fadilah
3 Masjid Baiturrohman Dsn Susukan Lor rt 1 rw 1 Takruni
4 Musholla Nurul Huda Dsn Susukan Lor rt 1 rw 1 Khoirul Anam
5 Musholla Al Islah Dsn Susukan Kidul rt 1 rw 1 Samsuri
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Rogojampi,...........................................2023
Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Susukan

Ketua, Sekretaris,

(FIRMAN) (AHMAD SODIK)

Nama Masjid/Musholla : Masjid Darul
Amaniyah

Alamat : Susukan Kidul

Rt 1 Rw 1
Foto Masjid/Musholla

Ketua Ta’mir : Firman

Nama Masjid/Musholla : Masjid Baitun

Najah
Alamat : Susukan Kidul
Rt 00 Rw 00
Foto Masjid/Musholla
Ketua Ta’mir : Yasin Fadilah

Nama Masjid/Musholla : Masjid Baitur

rohman
Alamat : Susukan Lor
Rt 00 Rw 00
Foto Masjid/Musholla
Ketua Ta’mir : Takruni

Nama Masjid/Musholla :

Alamat :

Foto Masjid/Musholla
Ketua Ta’mir :

Nama Masjid/Musholla :

Alamat :

Foto Masjid/Musholla
Ketua Ta’mir :
IV. PENUTUP
Dengan senantiasa memohon taufiq, hidayah serta ridho Allah Subhanahu Wa Ta’ala, maka
kami sampaikan berkas verifikasi dan validasi pengukuran kinerja Ranting NU …………………
telah selesai. Dan besar harapan kami agar verifikasi dan validasi pengukuran kinerja Ranting NU
…………………… berjalan dengan lancar.

Ditetapkan Di : Rogojampi
Pada Tanggal : 15 Syawal 1444 H.
……. Mei 2023 M.

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU ……………………

Syuriyah, Katib, Ketua, Sekretaris,

( ) ( ) ( ) ( )
 CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS VERIFIKASI DAN VALIDASI
PENGUKURAN KINERJA RANTING NU
TAHUN 2023

Pengurus Ranting NU : ……………………..

Hari / Tanggal : Senin, 15 Mei 2023
Kelengkapan Data
No. Variabel Indikator
Tidak
Ada Ket.
Ada
I Latar Belakang
1 Cerita/ Kronologi Terbentuknya Kepengurusan Ranting Nu
2 Daftar Hadir Musyawarah Ranting Nu
3 Berita Acara Musran Nu
4 Sk Ranting Nu
5 Foto Copy Ktp Pengurus Ranting Nu
6 Foto Copy Kartanu Pengurus Ranting Nu
7 Fotocopy Sertifikat Pengkaderan Nu (Pkpnu/ Mknu
Foto Dan Alamat Kantor Sekretariat Ranting / Plang Papan Nama Ranting Nu Disertakan
8
Alamat Lengkap Sekretariat Tersebut Berada

Tidak
II Program Kerja Ada Ket.
Ada
1 Rapat Ranting Nu
2 Kegiatan Lailatul Ijtima'
3 Kegiatan Peringatan Hari Besar Islam
4 Pentasyarufan Lazisnu
5 Kegiatan Pengajian Majelis Taklim, Jam'iyah Tahlil, Yasin, Diba'
6 Kegiatan Sinergi Dg Badan Otonom Nu
7 Laporan Keuangan/ Kas Ranting Nu
8 Badan Usaha Milik Nu

Tidak
III Potensi Jam'iyah Ada Ket.
Ada
1 Jumlah Populasi Penduduk Muslim Di Ranting Nu Setempat
2 Data Masjid Dan Mushola Yg Berafiliasi Dg Nu Di Ranting Nu Setempat
Data Profil Sekolah Paud/Ra/Tk, Mi/Sd, Mts/Smp, Ma/Sma/ Smk Di Bawah Naungan Lp
3
Ma'arif/ Ypmnu Nabawi Atau Yg Berafiliasi Dg Nu Di Wilayah Ranting Nu Setempat
4 Data Pondok Pesantren Di Wilayah Ranting Nu Setempat
5 Data Tpq/ Madin Atau Guru Ngaji Di Mushola/ Masjid Beserta Jumlah Santri

Tidak
IV Penutup Ada Ket.
Ada
Kalimat Penutup Dan Ditandatangani Pengurus Ranting Nu (Syuriyah, Katib, Ketua Dan
1
Sekretaris)

Nb :
A. Semua Data Diprint/ Dicetak/ Difotocopy Dalam Kertas Ukuran A4/ 80 Gram Dan Dijilid Sebanyak 2 Rangkap. ( Satu
Rangkap Untuk Ranting Dan Satu Rangkap Untuk Mwcnu)
B. Batas Waktu Pengumpulan Data Tersebut Paling Lambat Minggu, 14 Mei 2023

Ketua Sekretaris
Pengurus Ranting NU ……………. Pengurus Ranting NU ……………..

( ) ( )