BERKAS VERIFIKASI DAN VALIDASI

PENGUKURAN KINERJA RANTING NU

SE-MWC NU KEC. ROGOJAMPI
TAHUN 2023

FOTO BERSAMA ANGGOTA PRNU

PENGUR US RANTI NG NU
ROGOJAMPI 2

ALAMAT SEKRETARIAT :
DUSUN PREJENGAN I RT 01 RW 02 DESA ROGOJAMPI
KEC.ROGOJAMPI KABUPATEN BANYUWANGI
NO. HP : 085236367889
I. LATAR BELAKANG
1. Cerita/ Kronologi Terbentuknya Kepengurusan Ranting NU Rogojampi 2
Nahdlatul Ulama didirikan atas dasar kesadaran dan keinsyafan bahwa setiap manusia hanya
bisa memenuhi kebutuhannya bila bersedia untuk hidup bermasyarakat. Dengan bermasyarakat,
manusia berusaha mewujudkan kebahagiaan dan menolak bahaya terhadapnya. Persatuan, ikatan
batin, saling bantu membantu dan keseiasekataan merupakan prasyarat dari tumbuhnya
persaudaraan (al-ukhuwah) dan kasih sayang yang menjadi landasan bagi terciptanya tata
kemasyarakatan yang baik dan harmonis.
Nahdlatul Ulama sebagai jam’iyyah diniyah adalah wadah bagi para ulama dan pengikut-
pengikutnya yang didirikan pada 16 Rajab 1344 H/31 Januari 1926 M dengan tujuan untuk meme-
lihara, melestarikan, mengembangkan dan mengamalkan ajaran Islam yang berhaluan
Ahlussunnah Wal Jama’ah dan menganut salah satu madzhab empat, masing-masing Imam Abu
Hanifah An-Nu’man, Imam Malik bin Anas, Imam Muhammad bin Idris AsySyafi’i dan Imam
Ahmad bin Hanbal; serta untuk mempersatukan langkah para ulama dan pengikut-pengikutnya
dalam melakukan kegiatan-kegiatannya yang bertujuan untuk menciptakan kemaslahatan
masyarakat, kemajuan bangsa dan ketinggian harkat dan martabat manusia.
Di Dusun Prejengan 1 RT 01 RW 02 Desa Rogojampi Kec. Rogojampi Kabupaten
Banyuwangi dalam rangka mensyiarkan ajaran Islam yang berhaluan Ahlussunnah Wal Jama’ah
maka maka perlu dibentuk pengurus ranting Nahdlatul Ulama untuk menjembatani kegiatan-
kegiatan masyarakat yang bertujuan untuk menciptakan kemaslahatan masyarakat. Oleh
karenanya, maka pada tanggal 14 April 2023 dibentuklah Pengurus Ranting Nahdlatul Ulama
Rogojampi 2 tersebut sesuai dengan Surat Keputusan Nomor : 1055/PC/A.II/L.33/٤/2023.

Rogojampi, 14 April 2023

Ketua Tanfidziyah
Ranting Nahdlatul Ulama’ Rogojampi 2

(Dr. H. Lukman Hakim, M.HI.)

 2. Kegiatan Musyawarah Pengurus Ranting NU Rogojampi 2
Nama Kegiatan : Musran Rogojampi 2
Hari/Tanggal :
Tempat : Masjid
Pukul : 19.00 WIB - Selesai

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Daftar Hadir
Kegiatan Musyawarah Ranting NU Rogojampi 2

Nama Kegiatan : Musran Rogojampi 2

Hari/Tanggal : Sabtu, 31 Desember 2022
Tempat : Masjid Baiturrohman
Pukul : 19.00 WIB - Selesai
No. Nama Jabatan No. Hp Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Rogojampi, 31 Desember 2022

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Rogojampi 2

Ketua, Sekretaris,

(Dr. H. Lukman Hakim, M.HI.) (Drs. Asrori Syafi’i)

3. Berita Acara Musran NU Rogojampi 2

BERITA ACARA MUSYAWARAH RANTING NAHDLATUL ULAMA

DUSUN PREJENGAN 1 DESA ROGOJAMPI KECAMATAN ROGOJAMPI
 MASA KHIDMAT 2023-2028

Pada hari ini Sabtu, Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Dua Belas, Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, Pukul 19.00 WIB sampai dengan 22.00 WIB, bertempat di Masjid Jami’Baiturrohiem
Dusun Prejengan 1 Desa Rogojampi, telah dilaksanakan MUSYAWARAH RANTING NU
Rogojampi 2, dengan menghasilkan keputusan secara mufakat/voting *) sebagai berikut :

a. Pengurus Terpilih Ranting NU Rogojampi 2 Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Masa

Khidmat 2023-2028:

Rois Syuriyah : H. Moh. Hayatuddin

Ketua Tanfidziyah : DR. H. Lukman Hakim, M.HI.

b. Tim Formatur :
Ketua/anggota : H. Moh. Hayatuddin (Rois Syuriyah Terpilih)
Anggota : 1. DR. H. Lukman Hakim, M.HI. (Ketua Tanfidziyah)
2. Nur Hidayat Wahid
3. Bambang Murdiono S.Pd.
4. Drs. Asrori

Dan Tim Formatur diberi jangka waktu selama …… hari untuk bermusyawarah menyusun
Pengurus Ranting Nahdlatul Ulama’ Rogojampi 2 Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi
Masa Khidmat 2023-2028.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan yang berkepentingan harap
maklum adanya.

Rogojampi, 31 Desember 2022

Mengetahui,
Pimpinan Sidang

Ketua, Sekretaris,

(Dr. H. Lukman Hakim, M.HI.) (Drs. Asrori Syafi’i)

STRUKTUR PENGURUS RANTING NU ROGOJAMPI 2

DUSUN PREJENGAN 1 DESA ROGOJAMPI KEC. ROGOJAMPI KAB. BANYUWANGI

Pelindung : Kepala Desa Rogojampi

JAJARAN SYURIYAH
Rois Syuriyah : H. Moh. Hayatuddin
Wakil Rois : Zainal Muttaqien
Katib : Nurhidayat Wahid
Wakil Katib : Saifulloh Ali
A’wan :
1. H. Ahmad Muhlis
2. Pinto Susilo
3. Ahmad Imroni
4. Syamsul Ma’arif
5. Raharjo

JAJARAN TANFIDZIYAH

Ketua : DR. H. Lukman Hakim, M.HI.

Sekretaris : Drs. Asrori Syafi’i
Bendahara : 1. Bambang Murdiono
2. H. Ki Sudiharjo

LEMBAGA

A. LP. MA’ARIF NU : 1. ………………………

: 2. ………………………
B. LAZISNU : 1. ………………………
: 2. ………………………
C. LADNU : 1. ………………………
: 2. ………………………
D. LTMNU : 1. ………………………
: 2. ………………………
E. LWPNU : 1. ………………………
: 2. ………………………
F. LPENU : 1. ………………………
: 2. ………………………

Rogojampi, 31 Desember 2023

(H.M. Hayatuddin) (Nurhidayat Wahid) (DR. H. Lukman Hakim) (Drs. Asrori Syafi’i)
Rois Syuriah Katib Ketua Tanfidziyah Sekretaris

4. Foto copy KTP Pengurus Ranting NU Rogojampi 2

Foto KTP Ketua Ranting Foto KTP Sekretaris Ranting

 Foto KTP Bendahara Ranting Foto KTP Anggota Ranting

Foto KTP Anggota Ranting Foto KTP Anggota Ranting

Foto KTP Anggota Ranting Foto KTP Anggota Ranting

Foto KTP Anggota Ranting Foto KTP Anggota Ranting

5. Foto copy KartaNU Pengurus Ranting NU Rogojampi 2

Foto KartaNU Ketua Ranting Foto KartaNU Sekretaris Ranting

Foto KartaNU Bendahara Ranting Foto KartaNU Anggota Ranting

 Foto KartaNU Anggota Ranting Foto KartaNU Anggota Ranting

Foto KartaNU Anggota Ranting Foto KartaNU Anggota Ranting

Foto KartaNU Anggota Ranting Foto KartaNU Anggota Ranting

6. Foto dan alamat Kantor Sekretariat Ranting / Plang papan nama Ranting NU.

Nama : Pengurus Ranting NU Rogojampi 2

Alamat Sekretariat : Dusun Prejengan 1 RT.01 RW.02 Desa Rogojampi Kec. Rogojampi
Ketua : DR. H. Lukman Hakim, M.HI.
No. Hp/Wa : 085236367889
II. PROGRAM KERJA
1. Rapat Ranting NU ( Dilampiri Foto Rapat, Daftar Hadir, Notulensi Hasil Rapat)

Nama Kegiatan : Rapat Persiapan PHBI

Nujulul Qur’an
Hari/Tanggal : 07 April 2023
Tempat : Rumah H. Lukman
Pukul : 19.00 WIB - Selesai
Nama Kegiatan : Rapat Pembagian
Zakat Fitrah
Hari/Tanggal : 20 April 2023
Tempat : Masjid Jami’
Baiturrohiem
Pukul : 19.00 WIB - Selesai

2. Pentasyarufan LAZISNU ( dilampiri Foto)

Nama Kegiatan : Pembagian Bantuan

Beras Kepada Janda
Hari/Tanggal : Jum’at, 03 Maret
2023
Tempat : Aula Masjid Jami’
Baiturrohiem
Pukul : 08.30 WIB - Selesai

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan
 Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

III. POTENSI JAM’IYAH

Jumlah Populasi Penduduk Muslim

Ranting Nu Dusun …………………….. Desa ………………….. Kec. Rogojampi

No Jumlah Laki-Laki Jumlah Perempuan Jumlah Keseluruhan

1
 Data Guru Ngaji
Ranting NU Rogojampi 2

No Nama Guru Ngaji Alamat Jumlah Santri

.
1 Ust. Selamet W. Prejengan 1 40
2 H. Gufron F. Prejengan 1 30
3 H. Nur Kahfi Prejengan 11 35
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Rogojampi, …………………………. 2023

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU ……………………….

Ketua, Sekretaris,

( ) ( )

Nama Guru Ngaji : H. Selamet W.

Alamat : Prejengan 1

Foto Guru Ngaji

No. Hp/Wa :
Jumlah Santri : 40

Nama Guru Ngaji : H. Gufron F.

Alamat : Prejengan

Foto Guru Ngaji

No. Hp/Wa :
Jumlah Santri : 30

Nama Guru Ngaji : H. Nur Kahfi

Alamat : Prejengan II

Foto Guru Ngaji

No. Hp/Wa :
 Jumlah Santri : 35

Nama Guru Ngaji :

Alamat :

Foto Guru Ngaji

No. Hp/Wa :
Jumlah Santri :

Nama Guru Ngaji :

Alamat :

Foto Guru Ngaji

No. Hp/Wa :
Jumlah Santri :

IV. PENUTUP
Dengan senantiasa memohon taufiq, hidayah serta ridho Allah Subhanahu Wa Ta’ala, maka
kami sampaikan berkas verifikasi dan validasi pengukuran kinerja Ranting NU Rogojampi 2 telah
selesai. Dan besar harapan kami agar verifikasi dan validasi pengukuran kinerja Ranting NU
Rogojampi 2 berjalan dengan lancar.

Ditetapkan Di : Rogojampi
Pada Tanggal : 24 Syawal 1444 H.
15 Mei 2023 M.

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Rogojampi 2

Syuriyah, Katib, Ketua, Sekretaris,

( ) ( ) ( ) ( )
 CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS VERIFIKASI DAN VALIDASI
PENGUKURAN KINERJA RANTING NU
TAHUN 2023

Pengurus Ranting NU : ……………………..

Hari / Tanggal : Senin, 15 Mei 2023
Kelengkapan Data
No. Variabel Indikator
Tidak
Ada Ket.
Ada
I Latar Belakang
1 Cerita/ Kronologi Terbentuknya Kepengurusan Ranting Nu
2 Daftar Hadir Musyawarah Ranting Nu
3 Berita Acara Musran Nu
4 Sk Ranting Nu
5 Foto Copy Ktp Pengurus Ranting Nu
6 Foto Copy Kartanu Pengurus Ranting Nu
7 Fotocopy Sertifikat Pengkaderan Nu (Pkpnu/ Mknu
Foto Dan Alamat Kantor Sekretariat Ranting / Plang Papan Nama Ranting Nu Disertakan
8
Alamat Lengkap Sekretariat Tersebut Berada

Tidak
II Program Kerja Ada Ket.
Ada
1 Rapat Ranting Nu
2 Kegiatan Lailatul Ijtima'
3 Kegiatan Peringatan Hari Besar Islam
4 Pentasyarufan Lazisnu
 5 Kegiatan Pengajian Majelis Taklim, Jam'iyah Tahlil, Yasin, Diba'
6 Kegiatan Sinergi Dg Badan Otonom Nu
7 Laporan Keuangan/ Kas Ranting Nu
8 Badan Usaha Milik Nu

Tidak
III Potensi Jam'iyah Ada Ket.
Ada
1 Jumlah Populasi Penduduk Muslim Di Ranting Nu Setempat
2 Data Masjid Dan Mushola Yg Berafiliasi Dg Nu Di Ranting Nu Setempat
Data Profil Sekolah Paud/Ra/Tk, Mi/Sd, Mts/Smp, Ma/Sma/ Smk Di Bawah Naungan Lp
3
Ma'arif/ Ypmnu Nabawi Atau Yg Berafiliasi Dg Nu Di Wilayah Ranting Nu Setempat
4 Data Pondok Pesantren Di Wilayah Ranting Nu Setempat
5 Data Tpq/ Madin Atau Guru Ngaji Di Mushola/ Masjid Beserta Jumlah Santri

Tidak
IV Penutup Ada Ket.
Ada
Kalimat Penutup Dan Ditandatangani Pengurus Ranting Nu (Syuriyah, Katib, Ketua Dan
1
Sekretaris)

Nb :
A. Semua Data Diprint/ Dicetak/ Difotocopy Dalam Kertas Ukuran A4/ 80 Gram Dan Dijilid Sebanyak 2 Rangkap. ( Satu
Rangkap Untuk Ranting Dan Satu Rangkap Untuk Mwcnu)
B. Batas Waktu Pengumpulan Data Tersebut Paling Lambat Minggu, 14 Mei 2023

Ketua Sekretaris
Pengurus Ranting NU ……………. Pengurus Ranting NU ……………..

( ) ( )