BERKAS VERIFIKASI DAN VALIDASI

PENGUKURAN KINERJA RANTING NU

SE-MWC NU KEC. KALIPURO
TAHUN 2023

PENGURUS RANTING NU
PEKARANGAN

ALAMAT SEKRETARIAT :
DUSUN PEKARANGAN RT.21 RW.01
DESA KELIR
KEC.KALIPURO KABUPATEN BANYUWANGI
NO. HP : 081222333456

1
I. LATAR BELAKANG
1. Cerita/ Kronologi Terbentuknya Kepengurusan Ranting NU Pekarangan
Nahdlatul Ulama didirikan atas dasar kesadaran dan keinsyafan bahwa setiap manusia hanya
bisa memenuhi kebutuhannya bila bersedia untuk hidup bermasyarakat. Dengan bermasyarakat,
manusia berusaha mewujudkan kebahagiaan dan menolak bahaya terhadapnya. Persatuan, ikatan
batin, saling bantu membantu dan keseiasekataan merupakan prasyarat dari tumbuhnya persaudaraan
(al-ukhuwah) dan kasih sayang yang menjadi landasan bagi terciptanya tata kemasyarakatan yang
baik dan harmonis.
Nahdlatul Ulama sebagai jam’iyyah diniyah adalah wadah bagi para ulama dan pengikut-
pengikutnya yang didirikan pada 16 Rajab 1344 H/31 Januari 1926 M dengan tujuan untuk meme-
lihara, melestarikan, mengembangkan dan mengamalkan ajaran Islam yang berhaluan Ahlussunnah
Wal Jama’ah dan menganut salah satu madzhab empat, masing-masing Imam Abu Hanifah An-
Nu’man, Imam Malik bin Anas, Imam Muhammad bin Idris AsySyafi’i dan Imam Ahmad bin
Hanbal; serta untuk mempersatukan langkah para ulama dan pengikut-pengikutnya dalam melakukan
kegiatan-kegiatannya yang bertujuan untuk menciptakan kemaslahatan masyarakat, kemajuan bangsa
dan ketinggian harkat dan martabat manusia.
Di Dusun Pekarangan Desa Kelir Kecamatan Kalipuro Kabupaten Banyuwangi dalam rangka
mensyiarkan ajaran Islam yang berhaluan Ahlussunnah Wal Jama’ah maka maka perlu dibentuk
pengurus ranting Nahdlatul Ulama untuk menjembatani kegiatan-kegiatan masyarakat yang bertujuan
untuk menciptakan kemaslahatan masyarakat. Oleh karenanya, maka pada tanggal 24 Febuari 2023
dibentuklah Pengurus Ranting Nahdlatul Ulama Pekarangan tersebut sesuai dengan Surat Keputusan
Nomor : 1009/PC/A.II/L.33/٢/2023.

2
 2. Kegiatan Musyawarah Pengurus Ranting NU Pekarangan
Nama Kegiatan : Musyawaroh
Pembentukan Pengurus
Ranting Syuriyah dan
Tanfidziyah
Hari/Tanggal : Minggu, 12- 02- 2023
Tempat : Masjid Baiturridwan
Pukul : 19.00 – 21.30 WIB

i
Nama Kegiatan : Musyawaroh
Pembentukan Pengurus
Lembaga NU
Hari/Tanggal : Minggu, 26- 02- 2023
Tempat : Masjid Baiturridwan
Pukul : 19.00 – 21.00 WIB

3
4
5
3. SK Pengurus Ranting NU Pekarangan

6
7
4. Foto copy KTP Pengurus Ranting NU Pekarangan

8
 5. Foto dan alamat Kantor Sekretariat Ranting / Plang papan nama Ranting NU
disertakan alamat lengkap sekretariat tersebut berada.

Nama : Pengurus Ranting NU Pekarangan

Alamat Sekretariat : Yayasan Pondok Pesantren Hasanatul Munawaroh Pekarangan Barat
Ketua : Maulana Halim Bagus Sola
No. Hp/Wa : 083892285981

II. PROGRAM KERJA

1. Rapat Ranting NU ( Dilampiri Foto Rapat, Daftar Hadir, Notulensi Hasil Rapat)

Nama Kegiatan : Penyusunan Program

Kerja Tahun 2023
Hari/Tanggal : Minggu, 26 – 02 - 2023
Tempat : Masjid Baiturridwan
Pukul : 19.00 – 21.00 WIB

9
10
11
 2. Kegiatan Peringatan Hari Besar Islam seperti Tahun Baru Islam, Maulid Nabi, Isra'
Mi'raj, Istighosah dll ( dilampiri foto kegiatan, hari, tanggal dan tempat pelaksanaan
kegiatan)

Nama Kegiatan : Isro’ Mi’roj

Hari/Tanggal : Sabtu, 18 - 02- 2023
Tempat : Masjid Baiturridwan
Pukul : 19.00 – 22.00 WIB

3. Pentasyarufan LAZISNU ( dilampiri Foto)

Nama Kegiatan : Pentasarufan Lazisnu

Hari/Tanggal : Minggu, 26 - 02 - 2023
Tempat : Dusun Pekarangan
Pukul : 15.00 – 17.00 WIB

4. Kegiatan Pengajian Majelis Taklim, Jam'iyah Tahlil, Yasin, Diba' ( dilampiri foto
jumlah jam'iyah dan foto kegiatan)

Nama Kegiatan : Jamiyah Istighosah

Tholabur Ridho
Hari/Tanggal : Setiap Malam Senin
Tempat : Dusun Pekarangan
Pukul : 18.00 – 18.30 WIB

12
13
 5. Kegiatan sinergi dg Badan Otonom NU ( Muslimat NU, Fatayat NU, GP Ansor, IPNU,
IPPNU, PagarNUsa dll) dilengkapi foto, nama kegiatan, tempat dan waktu
pelaksanaan kegiatan

Nama Kegiatan : Sinergi IPNU

Hari/Tanggal : Sabtu 20 Mei 2023
Tempat : Musolla Syamsul Huda
Pukul : 18.00 – 19.00 WIB

Nama Kegiatan : Sinergi Muslimat NU

Hari/Tanggal : Selasa, 02 Mei 2023
Tempat : Rumah Ibu Khotimah
Pukul : 18.00 – 19.00 WIB

6. Laporan Keuangan/ Kas Ranting NU Pekarangan

14
III. POTENSI JAM’IYAH
1. Jumlah Populasi Penduduk Muslim di Ranting NU Pekarangan
Jumlah Populasi Penduduk Muslim di Ranting NU Pekarangan adalah sekitar 1000 orang

2. Data Masjid dan Mushola yg berafiliasi dg NU di Ranting NU setempat (dilampiri foto

dan sertifikat tanah wakaf)

Data Masjid dan Mushola yg berafiliasi dg NU

Ranting NU Pekarangan

No. Nama Masjid/Musholla Alamat No. Hp Ketua Ta’mir

1 Baiturridwan Dusun Pekaarangan 083892285981 Ust. Abduurrohim
2 Baitul Muttaqin Dusun Pekaarangan 081775232397 K. Taufiq
3 Hasanatum Munawaroh Dusun Pekaarangan 083830122278 Maulana Halim
4 Hubbis Salam Dusun Pekaarangan 085257770967 Bpk.Saihu
5 Attaqwa Dusun Pekaarangan 082242242707 Bpk. Adam
6 Al Muttaqin Dusun Pekaarangan 081235039851 Mi’roji

Pekarangan, 09 Mei 2023

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Pekarangan

Ketua, Sekretaris,

( ) ( )

15
Nama Masjid/Musholla : Baiturridwan

Alamat : Pekarangan

Ketua Ta’mir : Abdurrohim Is

Nama Masjid/Musholla : Baitul Muttaqin

Alamat : Pekarangan

Ketua Ta’mir : K. Taufiq

Nama Masjid/Musholla : Hasanatum

Munawaroh

Alamat : Pekarangan

Ketua Ta’mir : Maulana Halim

Nama Masjid/Musholla : Hubbis Salam

Alamat : Pekarangan

Ketua Ta’mir : Bpk. Saihu

Nama Masjid/Musholla : Almuttaqin

Alamat : Pekarangan

Ketua Ta’mir : Bpk. Mi’roji

16
Nama Masjid/Musholla : Attaqwa

Alamat : Pekarangan

Ketua Ta’mir : Bpk. Adam

3. Data Profil Sekolah PAUD/RA/TK, MI/SD, MTs/SMP, MA/SMA/ SMK di bawah

naungan LP Ma'arif/ YPMNU Nabawi atau yg berafiliasi dg NU di wilayah Ranting
NU setempat.

Data Profil Sekolah

PAUD/RA/TK, MI/SD, MTs/SMP, MA/SMA/ SMK DI BAWAH NAUNGAN LP Ma'arif/
YPMNU Nabawi atau yang berafiliasi dg NU
Ranting NU Pekarangan

No Nama Sekolah Alamat Jumlah Guru Kepala Sekolah

.
1 TK Hasanatul Munawaroh Pekarangan 3 Aris Nuraini
2 SDN 02 Kelir Pekarangan 11 Catur Suhariyati S.Pd
3 MTs Nurul Khoiroh Pekarangan 15 Gopuron S.Pd.I
4 MA Nurul Khoiroh Pekarangan 18 Rosyidah Ts S.Pd

Pekarangan, 09 Mei 2023

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Pekarangan

Ketua, Sekretaris,

( ) ( )

17
Nama Sekolah : TK Hasanatul
Munawaroh

Alamat : Pekarangan

Kepala Sekolah : Aris Nuraini

No. Hp/Wa : 085236691628
Jumlah Siswa : 28
Jumlah Guru : 3

Nama Sekolah : SDN 02 Kelir

Alamat : Pekarangan

Kepala Sekolah : Catur Suhariyati S.Pd

No. Hp/Wa : 082342314911
Jumlah Siswa : 79
Jumlah Guru : 11

Nama Sekolah : MTs Nurul Khoiroh

Alamat : Pekarangan

Kepala Sekolah : Gopuron S.Pd

No. Hp/Wa : 085236456270
Jumlah Siswa : 260
Jumlah Guru : 15

Nama Sekolah : MA Nurul Khoiroh

Alamat : Pekarangan

Kepala Sekolah : Rosyidah Ts S.Pd

No. Hp/Wa : 085258564420
Jumlah Siswa : 300
Jumlah Guru : 18

18
 4. Data Pondok Pesantren di wilayah Ranting NU setempat (Foto pesantren, nama
pengasuh, jumlah ustad, jumlah santri dll)

Data Pondok Pesantren

Ranting NU Pekarangan

No Nama Ponpes Alamat Pengasuh Jumlah Santri

.
1 Nurul Khoiroh Pekarangan Ky. Taufiq 650

Pekarangan, 09 Mei 2023

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Pekarangan

Ketua, Sekretaris,

( ) ( )

Nama Ponpes : Nuruk Khoiroh

Alamat : Pekarangan

Nama Pengasuh : Ky. Taifiq

Jumlah Ustadz/Ustadzah : 60
Jumlah Santri : 650

19
 5. Data TPQ/ Madin atau guru ngaji di mushola/ masjid beserta jumlah santri

Data TPQ/Madin
Ranting NU Pekarangan

No. Nama TPQ/Madin Alamat Pengasuh/Guru Ngaji Jumlah

Santri
1 Hasanatum Munawaroh Pekarangan Maulana Halim Bagus Sola 38

2 Miftahul Jannah Pekarangan Abdurrohim Is

Pekarangan, 09 Mei 2023

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Pekarangan

Ketua, Sekretaris,

( ) ( )

20
Nama TPQ/Madin : Hasanatum
Munawaroh

Alamat : Pekarangan

Nama Penanggungjawab : Maulana Halim

Jumlah Ustadz/Ustadzah :3
Jumlah Santri : 38

Nama TPQ/Madin : Miftahul Jannah

Alamat : Pekarangan

Nama Penanggungjawab : Abdurrohim Is

Jumlah Ustadz/Ustadzah : 2
Jumlah Santri : 60

21
 Data Guru Ngaji
Ranting NU Pekarangan

No Nama Guru Ngaji Alamat Jumlah Santri

.
1 Maulana Halim Dusun Pekarangan 10
2 Nur Hasanah Dusun Pekarangan 15
3 Al Idda Ilma NQ Dusun Pekarangan 13
4 Abdurrohim Dusun Pekarangan 30
5 Ahmad Yasin Dusun Pekarangan 30

Pekarangan, 09 Mei 2023

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Pekarangan

Ketua, Sekretaris,

( ) ( )

22
Nama Guru Ngaji : Maulana Halim

Alamat : Pekarangan

No. Hp/Wa : 083892285981

Jumlah Santri : 10

Nama Guru Ngaji : Al Idda Ilma

Alamat : Pekarangan

No. Hp/Wa : 085257770967

Jumlah Santri : 13

Nama Guru Ngaji : Nur Hasanah

Alamat : Pekarangan

No. Hp/Wa : 083892285981

Jumlah Santri : 15

Nama Guru Ngaji : Abdurrohim Is

Alamat : Pekarangan

Guru Ngaji
No. Hp/Wa : 08983613464
Jumlah Santri : 30

23
 Nama Guru Ngaji : Ahmad Yasin

Alamat : Pekarangan

Guru Ngaji
No. Hp/Wa : 082332919018
Jumlah Santri : 30

IV. PENUTUP
Dengan senantiasa memohon taufiq, hidayah serta ridho Allah Subhanahu Wa Ta’ala, maka
kami sampaikan berkas verifikasi dan validasi pengukuran kinerja Ranting NU Pekarangan telah
selesai. Dan besar harapan kami agar verifikasi dan validasi pengukuran kinerja Ranting NU
Pekarangan berjalan dengan lancar.

Ditetapkan Di : Pekarangan
Pada Tanggal : 15 Syawal 1444 H.
09 Mei 2023 M.

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Pekarangan

Syuriyah, Katib, Ketua, Sekretaris,

( ) ( ) ( ) ( )

24
 CHEK LIST KELENGKAPAN BERKAS VERIFIKASI DAN VALIDASI
PENGUKURAN KINERJA RANTING NU
TAHUN 2023

Pimpinan Ranting NU : Pekarangan

Hari / Tanggal : 2023
KELENGKAPAN DATA
NO. VARIABEL INDIKATOR
Tidak
Ada Keterangan
Ada
I LATAR BELAKANG
1 Cerita/ Kronologi terbentuknya Kepengurusan Ranting NU
2 Daftar Hadir Musyawarah Ranting NU
3 Berita Acara Musran NU
4 SK Ranting NU
5 Foto copy KTP Pengurus Ranting NU
6 Foto copy KartaNU Pengurus Ranting NU
7 Fotocopy Sertifikat Pengkaderan NU (PKPNU/ MKNU
Foto dan alamat Kantor Sekretariat Ranting / Plang papan nama Ranting NU
8
disertakan alamat lengkap sekretariat tersebut berada

Tidak
II PROGRAM KERJA Ada Keterangan
Ada
1 Rapat Ranting NU
2 Kegiatan Lailatul Ijtima'
3 Kegiatan Peringatan Hari Besar Islam
4 Pentasyarufan LAZISNU
5 Kegiatan Pengajian Majelis Taklim, Jam'iyah Tahlil, Yasin, Diba'
6 Kegiatan sinergi dg Badan Otonom NU
7 Laporan Keuangan/ Kas Ranting NU
8 Badan Usaha Milik NU

Tidak
III POTENSI JAM'IYAH Ada Keterangan
Ada
1 Jumlah Populasi Penduduk Muslim di Ranting NU setempat
2 Data Masjid dan Mushola yg berafiliasi dg NU di Ranting NU setempat
25
 Data Profil Sekolah PAUD/RA/TK, MI/SD, MTs/SMP, MA/SMA/ SMK di
3 bawah naungan LP Ma'arif/ YPMNU Nabawi atau yg berafiliasi dg NU di
wilayah Ranting NU setempat
4 Data Pondok Pesantren di wilayah Ranting NU setempat
5 Data TPQ/ Madin atau guru ngaji di mushola/ masjid beserta jumlah santri

Tidak
IV PENUTUP Ada Keterangan
Ada
Kalimat penutup dan ditandatangani Pengurus Ranting NU (Syuriyah, Katib,
1
Ketua dan Sekretaris)

NB :
A. Semua data diprint/ dicetak/ difotocopy dalam kertas ukuran A4/ 80 gram dan dijilid sebanyak 2 rangkap. ( Satu rangkap
untuk ranting dan satu rangkap untuk MWCNU)
B. Batas waktu pengumpulan data tersebut paling lambat Minggu, 14 Mei 2023

Ketua Sekretaris
Pengurus Ranting NU Pekarangan Pengurus Ranting NU Pekarangan

( ) ( )

26