BERKAS VERIFIKASI DAN VALIDASI

PENGUKURAN KINERJA RANTING NU

SE-MWC NU KEC. ROGOJAMPI
TAHUN 2023

PENGUR US RANTI NG NU
DESA ALI YAN

ALAMAT SEKRETARIAT :
DUSUN CEMPOKOSARI RT 001 RW 002 DESA
ALIYAN KEC.ROGOJAMPI KABUPATEN
BANYUWANGI
NO. HP : …………………
I. LATAR BELAKANG
1. Cerita/ Kronologi Terbentuknya Kepengurusan Ranting NU Aliyan
Nahdlatul Ulama didirikan atas dasar kesadaran dan keinsyafan bahwa setiap manusia hanya
bisa memenuhi kebutuhannya bila bersedia untuk hidup bermasyarakat. Dengan bermasyarakat,
manusia berusaha mewujudkan kebahagiaan dan menolak bahaya terhadapnya. Persatuan, ikatan
batin, saling bantu membantu dan keseiasekataan merupakan prasyarat dari tumbuhnya
persaudaraan (al-ukhuwah) dan kasih sayang yang menjadi landasan bagi terciptanya tata
kemasyarakatan yang baik dan harmonis.
Nahdlatul Ulama sebagai jam’iyyah diniyah adalah wadah bagi para ulama dan pengikut-
pengikutnya yang didirikan pada 16 Rajab 1344 H/31 Januari 1926 M dengan tujuan untuk meme-
lihara, melestarikan, mengembangkan dan mengamalkan ajaran Islam yang berhaluan
Ahlussunnah Wal Jama’ah dan menganut salah satu madzhab empat, masing-masing Imam Abu
Hanifah An-Nu’man, Imam Malik bin Anas, Imam Muhammad bin Idris AsySyafi’i dan Imam
Ahmad bin Hanbal; serta untuk mempersatukan langkah para ulama dan pengikut-pengikutnya
dalam melakukan kegiatan-kegiatannya yang bertujuan untuk menciptakan kemaslahatan
masyarakat, kemajuan bangsa dan ketinggian harkat dan martabat manusia.
Di Dusun Cempokosari RT 001 RW 002 Desa Aliyan Kec. Rogojampi Kabupaten
Banyuwangi dalam rangka mensyiarkan ajaran Islam yang berhaluan Ahlussunnah Wal Jama’ah
maka maka perlu dibentuk pengurus ranting Nahdlatul Ulama untuk menjembatani kegiatan-
kegiatan masyarakat yang bertujuan untuk menciptakan kemaslahatan masyarakat. Oleh
karenanya, maka pada tanggal 24 Februari dibentuklah Pengurus Ranting Nahdlatul Ulama Aliyan
tersebut sesuai dengan Surat Keputusan Nomor : 768/PC/A.II/L.33/II/2023

Rogojampi, ……………. 2023

Ketua Tanfidziyah
Ranting Nahdlatul Ulama’ Aliyan

(ERFAN ASHARI)
 2. Kegiatan Musyawarah Pengurus Ranting NU Aliyan
Nama Kegiatan : Persiapan Khotmil
Qur’an
Hari/Tanggal : 25 April 2023
Tempat : Musholla Al-hadi
Pukul : 19.00 s/d Selesai Foto Kegiatan

Nama Kegiatan : Persiapa malam Takbir

Hari/Tanggal : Senin, 17 April 2023
Tempat : Musholla Al-Hadi
Pukul : 19.00 WIB s/d selesai
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Daftar Hadir
Kegiatan Musyawarah Ranting NU Aliyan

Nama Kegiatan : Persiapan Khotmil Qur’an

Hari/Tanggal : 25 April 2023
Tempat : Musholla Al-Hadi
Pukul : 19.00 WIB s/d Selesai

Rogojampi, …………………………. 2023

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Aliyan
Ketua, Sekretaris,

(ERFAN ASHARI) (NURYADI)

3. Berita Acara Musran NU ALIYAN

BERITA ACARA MUSYAWARAH RANTING NAHDLATUL ULAMA

DUSUN CEMPOKOSARI DESA ALIYAN KECAMATAN ROGOJAMPI
MASA KHIDMAT 2023-2028
 Pada hari ini Minggu, Tanggal 22 Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Pukul
19.00 WIB sampai dengan 20.23 WIB, bertempat di Mushollah’Al-Hikmah Dusun Cempokosari
Desa Aliyan, telah dilaksanakan MUSYAWARAH RANTING NU DUSUN CEMPOKOSARI,
dengan menghasilkan keputusan secara mufakat/voting *) sebagai berikut :

a. Pengurus Terpilih Ranting NU Dusun Cempokosari Desa Aliyan Kecamatan Rogojampi

Masa Khidmat 2023-2028:

Rois Syuriyah : Hidayat

Ketua Tanfidziyah : Erfan Ashari

b. Tim Formatur :
Ketua/anggota : Hidayat (Rois Syuriyah Terpilih)
Anggota : 1. Erfan Ashari (Ketua Tanfidziyah)
2. Nuryadi
3. Kahar Muntahar
4. Suwarno
5. Santoso

Dan Tim Formatur diberi jangka waktu selama 7 hari untuk bermusyawarah menyusun
Pengurus Ranting Nahdlatul Ulama’ Dusun Cempokosari Desa Aliyan Kecamatan
Rogojampi Masa Khidmat 2023-2028.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan yang berkepentingan harap
maklum adanya.

Rogojampi, 22 Januari 2023

Mengetahui,
Pimpinan Sidang

Ketua, Sekretaris,

( AINUR ROFIK ) ( NURYADI )

STRUKTUR PENGURUS RANTING NU ALIYAN

DUSUN CEMPKOSARI DESA ALIYAN KEC. ROGOJAMPI KAB. BANYUWANGI

Pelindung : Kepala Desa Aliyan

JAJARAN SYURIYAH
RoisSyuriyah : HIDAYAT
WakilRois : AWAD
Katib : SUWARNO
WakilKatib : SANTOSO
A’wan : TAHIR
1. HARIYANTO
2. SUHADAK
3. NURHALIM
4. ISHAK MAULANA
5. KARTONO

JAJARAN TANFIDZIYAH

Ketua : ERFAN ASHARI

Sekretaris : NURYADI
Bendahara : 1. MUNTAHAR
2. ………………………

LEMBAGA

A. LP. MA’ARIF NU : 1. ………………………

: 2. ………………………
B. LAZISNU : 1. ………………………
: 2. ………………………
C. LADNU : 1. ………………………
: 2. ………………………
D. LTMNU : 1. ………………………
: 2. ………………………
E. LWPNU : 1. ………………………
: 2. ………………………
F. LPENU : 1. ………………………
: 2. ………………………

Rogojampi, …………. Mei 2023

(HIDAYAT) (SUWARNO) (ERFAN ASHARI) (NURYADI)

Rois Syuriah Katib Ketua Tanfidziyah Sekretaris

4. SK Pengurus Ranting NU ALIYAN

 Scan Foto SK Pengurus Ranting NU …………………

5. Foto copy KTP Pengurus Ranting NU ALIYAN

Foto KTP Sekretaris Ranting

Foto KTP Ketua Ranting
 Z/

Foto KTP Anggota Ranting

Foto KTP Bendahara Ranting

Foto KTP Anggota Ranting

Foto KTP Anggota Ranting

Foto KTP Anggota Ranting

Foto KTP Anggota Ranting

Foto KTP Anggota Ranting

Foto KTP Anggota Ranting

6. Foto copy KartaNU Pengurus Ranting NU Aliyan

Foto KartaNU Ketua Ranting Foto KartaNU Sekretaris Ranting

Foto KartaNU Bendahara Ranting Foto KartaNU Anggota Ranting

 Foto KartaNU Anggota Ranting Foto KartaNU Anggota Ranting

Foto KartaNU Anggota Ranting Foto KartaNU Anggota Ranting

Foto KartaNU Anggota Ranting Foto KartaNU Anggota Ranting

7.
 Scan Foto Sertifikat Pengkaderan NU (PKPNU/ MKNU)

8. Foto dan alamat Kantor Sekretariat Ranting / Plang papan nama Ranting NU.
Nama : Pengurus Ranting NU ALIYAN
Alamat Sekretariat : Dsn. Cempokosri
Ketua : Erfan Ashari
No. Hp/Wa : 0853-3624-0496
 Foto Sekretariat Pengurus Ranting NU/Plang NU

II. PROGRAM KERJA

1. Rapat Ranting NU ( Dilampiri Foto Rapat, Daftar Hadir, Notulensi Hasil Rapat)

Nama Kegiatan : Nisfu Sya’ban

Hari/Tanggal : Rabu / 1 Maret
Tempat : Musholla Al-Awwabin
Pukul : 19.00 WIB s/d Selesai
Foto Kegiatan
 Nama Kegiatan : Nuzulul Qur’an
Hari/Tanggal : Jum’at, 21 April
Tempat : Musholla Al-hadi

Foto Kegiatan
Pukul : 19.00 s/d Selesai

Nama Kegiatan : Idul Fitri

Hari/Tanggal : 10 April 2023
Tempat : Angkringan Jajang
Caruk
Pukul : 19.00 WIB s/d selesai Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :

Pukul : Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Daftar Hadir
Rapat Ranting NU ALIYAN

Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
 Rogojampi, …………………………. 2023
Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Aliyan

Ketua, Sekretaris,

(ERFAN ASHARI) (NURYADI)

NOTULENSI
Rapat Ranting NU ALIYAN

Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
No. Hasil Rapat Keterangan

2
 3

Rogojampi, …………………………. 2023

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Aliyan

Ketua, Sekretaris,

(Erfan Ashari) ( Nuryadi )

2. Kegiatan Lailatul Ijtima' dilampiri Daftar Hadir, foto, dicantumkan Hari, Tanggal,
Tempat Pelaksanaan kegiatan.

Nama Kegiatan : Pengajian Rutin

Hari/Tanggal : Minggu Malam Senin
Tempat : Musholla Al-hadi
Pukul : 18.00 WIB s/d Selesai
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan
 Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Daftar Hadir
Kegiatan Lailatul Ijtima’ Ranting NU ALIYAN

Hari/Tanggal : Minggu Malam Selasa

Tempat : Musholla
Pukul : 18.00 WIB s/d selesai
 Rogojampi, …………………………. 2023
Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Aliyan

Ketua, Sekretaris,

(ERFAN ASHARI) (NURYADI)

3. Kegiatan Peringatan Hari Besar Islam seperti Tahun Baru Islam, Maulid Nabi,
Isra' Mi'raj, Istighosah dll ( dilampiri foto kegiatan, hari, tanggal dan tempat
pelaksanaan kegiatan)

Nama Kegiatan : Nuzulul Qur’an

Hari/Tanggal : Jum’at/ 21 April 2023
Tempat : Masjid
Pukul : 15.00 WIB
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan : Bersih Makam

Hari/Tanggal : Kamis /20 Maret 2023
Tempat : Kuburan
Pukul : 15.00 WIB
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan : Zakat Fitrah

Hari/Tanggal : Jum’at, 21 April 2023
Tempat : Mushollah
Pukul : 13.00 WIB
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan : Nisfu Sya’ban

Hari/Tanggal : Selasa, 7 maret 2023
Tempat : Jln. Poros Aliyan
Pukul : 14.00 WIB
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul : Foto Kegiatan

4. Pentasyarufan LAZISNU ( dilampiri Foto)

Nama Kegiatan : Pembagian Zakat

Hari/Tanggal : Selasa, 12 April 2023
Tempat : Jln. Poros Aliyan
Pukul : 15.30 WIB
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan
 5. Kegiatan Pengajian Majelis Taklim, Jam'iyah Tahlil, Yasin, Diba' ( dilampiri foto
jumlah jam'iyah dan foto kegiatan)

Daftar Anggota Jam’iyah Tahlil/Yasin/Diba’

Ranting NU ALIYAN

Nama Jam’iyah/Yasin/Diba’ : Rutinan Tahlil

Hari Pelaksanaan Kegiatan : Malam Senin
Ketua Jam’iyah : Erfan Ashari
No. Hp / Wa :

Rogojampi, …………………………. 2023

Hormat Kami,
Pengurus Jam’iyah Tahlil/Yasin/Diba’

Ketua, Sekretaris,

( ERFAN ASHARI ) (NURYADI)

Nama Kegiatan : Rutinan malam Selasa
Hari/Tanggal : Setiap malam Selasa
Tempat : Musholla
Pukul : Ba’da Maghrib
Jumlah Jam’iyah : 50 Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Jumlah Jam’iyah : Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Jumlah Jam’iyah : Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Jumlah Jam’iyah : Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Jumlah Jam’iyah : Foto Kegiatan

6. Kegiatan sinergi dg Badan Otonom NU ( Muslimat NU, Fatayat NU, GP Ansor,

IPNU, IPPNU, PagarNUsa dll) dilengkapi foto, nama kegiatan, tempat dan waktu
pelaksanaan kegiatan
Nama Kegiatan : Bagi-Bagi Takjil &
Santunan
Hari/Tanggal :
Tempat : Jalan Poros
Pukul : 16.00 s/d Selesai

Nama Kegiatan : Santunan Anak Yatim

Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan : harlah 1 abad NU

Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Foto Kegiatan

7. Laporan Keuangan/ Kas Ranting NU ALIYAN

 Foto Scan Laporan Keuangan

8. Data Badan Usaha Milik NU

Data Badan Usaha Milik NU

Ranting NU ALIYAN

No Nama BUMNU Alamat No. Hp Ketua

.
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Rogojampi, …………………………. 2023

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Aliyan

Ketua, Sekretaris,

(ERFAN ASHARI) (NURYADI)

Nama BUMNU :
Alamat :
Bidang Usaha :
Penanggungjawab :
Foto BUMNU

Nama BUMNU :
Alamat :
Bidang Usaha :
Penanggungjawab :
Foto BUMNU
 Nama BUMNU :
Alamat :
Bidang Usaha :
Penanggungjawab :
Foto BUMNU

Nama BUMNU :
Alamat :
Bidang Usaha :
Penanggungjawab :
Foto BUMNU

Nama BUMNU :
Alamat :
Bidang Usaha :
Penanggungjawab :
Foto BUMNU

III. POTENSI JAM’IYAH

Jumlah Populasi Penduduk Muslim

Ranting Nu Dusun Cempokosari Desa Aliyan Kec. Rogojampi

No Jumlah Laki-Laki Jumlah Perempuan Jumlah Keseluruhan

1
 1. Data Masjid dan Mushola yg berafiliasi dg NU di Ranting NU setempat (dilampiri
foto dan sertifikat tanah wakaf)

Data Masjid Dan Mushola Yang Berafiliasi Dengan NU

Ranting NU Aliyan

No. Nama Masjid/Musholla Alamat No. Hp Ketua Ta’mir

1 Masjid Baitur Ridwan Cempokosari 085856859528 Hidayat
2 Mushollah Al-Hikmah Cempokosari 085336240496 Erfan Ashari
3 Mushollah Al-Hadi Cempokosari 082333309981 Tahir
4 Mushollah Al-Awwabin Krajan 085236139648 Hariyanto
5 Mushollah NU Krajan 082331488994 Nurhadi
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Rogojampi, …………………………. 2023

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Aliyan

Ketua, Sekretaris,

(ERFAN ASHARI) (NURYADI)

Nama Masjid/Musholla : Baitur Ridwan

Alamat :Dsn.
Cempokosari, Desa Aliyan
Foto Masjid/Musholla

Ketua Ta’mir : Hidayat

Nama Masjid/Musholla : Al-Hikmah

Alamat :Dsn.
Cempokosari, Desa Aliyan
Foto Masjid/Musholla

Ketua Ta’mir :
Nama Masjid/Musholla : Al- Hadi

Alamat : Dsn.
Cempokosari, Desa Aliyan
Foto Masjid/Musholla

Ketua Ta’mir :

Nama Masjid/Musholla : Al- Awwabin

Alamat : Dsn. Krajan,

Desa Aliyan
Foto Masjid/Musholla

Ketua Ta’mir :

Nama Masjid/Musholla : Mushollah NU

Alamat : Dsn. Krajan,

desa Aliyan
Foto Masjid/Musholla

Ketua Ta’mir :

2. Data Profil Sekolah PAUD/RA/TK, MI/SD, MTs/SMP, MA/SMA/ SMK di bawah

naungan LP Ma'arif/ YPMNU Nabawi atau yg berafiliasi dg NU di wilayah Ranting
NU setempat.

Data Profil Sekolah

PAUD/RA/TK, MI/SD, MTs/SMP, MA/SMA/ SMK DI BAWAH NAUNGAN LP Ma'arif/
YPMNU Nabawi atau yang berafiliasi dg NU
Ranting NU Aliyan

No Nama Sekolah Alamat Jumlah Kepala Sekolah

. Guru
1 TK MUSLIMAT Dsn Krajan, Desa Aliyan 4 1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Rogojampi, …………………………. 2023

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Aliyan

Ketua, Sekretaris,

(ERFAN ASHARI) (NURYADI)

Nama Sekolah : TK Muslimat NU

Alamat : Dsn. Krajan, Aliyan

Kepala Sekolah : Luzy Nandani Foto Sekolah

No. Hp/Wa : 085233323771
Jumlah Siswa : 42
Jumlah Guru :4

Nama Sekolah :

Alamat :

Kepala Sekolah : Foto Sekolah

No. Hp/Wa :
Jumlah Siswa :
Jumlah Guru :

Nama Sekolah :

Alamat :

Kepala Sekolah :
No. Hp/Wa : Foto Sekolah
Jumlah Siswa :
Jumlah Guru :

Nama Sekolah :

Alamat :

Kepala Sekolah : Foto Sekolah

No. Hp/Wa :
Jumlah Siswa :
Jumlah Guru :

Nama Sekolah :

Alamat :

Kepala Sekolah : Foto Sekolah

No. Hp/Wa :
Jumlah Siswa :
Jumlah Guru :

3. Data Pondok Pesantren di wilayah Ranting NU setempat (Foto pesantren, nama

pengasuh, jumlah ustad, jumlah santri dll)

Data Pondok Pesantren

Ranting NU Aliyan

No Nama Ponpes Alamat Pengasuh Jumlah Santri

.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Rogojampi, …………………………. 2023

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU ………………….

Ketua, Sekretaris,

( ) ( )

Nama Ponpes :

Alamat :

Nama Pengasuh : Foto Ponpes

Jumlah Ustadz/Ustadzah :
Jumlah Santri :

Nama Ponpes :

Alamat :

Foto Ponpes
Nama Pengasuh :

Jumlah Ustadz/Ustadzah :
Jumlah Santri :

Nama Ponpes :

Alamat :

Foto Ponpes
Nama Pengasuh :

Jumlah Ustadz/Ustadzah :
Jumlah Santri :

Nama Ponpes :

Alamat :

Foto Ponpes
Nama Pengasuh :

Jumlah Ustadz/Ustadzah :
Jumlah Santri :

Nama Ponpes :

Alamat :

Foto Ponpes
Nama Pengasuh :

Jumlah Ustadz/Ustadzah :
Jumlah Santri :

4. Data TPQ/ Madin atau guru ngaji di mushola/ masjid beserta jumlah santri

Data TPQ/Madin
Ranting NU Aliyan

No Nama TPQ/Madin Alamat Pengasuh/Guru Jumlah

. Ngaji Santri
1 Al-Hikmah Dsn. Cempokosari Ust. Sumboro 73
2 Al-Anshor Dsn. Cempokosari Ust. Suhadak 15
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Rogojampi, …………………………. 2023

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Aliyan

Ketua, Sekretaris,

(ERFAN ASHARI) (NURYADI)

Nama TPQ/Madin : Al-Hikmah

Alamat : Dsn
Cempokosari, desa Aliyan
Foto TPQ/Madin

Nama Penanggungjawab : Ust. Sumboro

Jumlah Ustadz/Ustadzah :2
Jumlah Santri : 73

Nama TPQ/Madin : Al- Ansor

Alamat : Dsn.
Cempokosari, Desa Aliyan
Foto TPQ/Madin

Nama Penanggungjawab : Suhadak

Jumlah Ustadz/Ustadzah :2
Jumlah Santri : 15

Nama TPQ/Madin :

Alamat :

Foto TPQ/Madin
Nama Penanggungjawab :

Jumlah Ustadz/Ustadzah :
Jumlah Santri :

Nama TPQ/Madin :

Alamat :

Foto TPQ/Madin
Nama Penanggungjawab :

Jumlah Ustadz/Ustadzah :
Jumlah Santri :

Nama TPQ/Madin :

Alamat :

Foto TPQ/Madin
Nama Penanggungjawab :

Jumlah Ustadz/Ustadzah :
Jumlah Santri :

Data Guru Ngaji

Ranting NU Aliyan

No Nama Guru Ngaji Alamat Jumlah Santri

.
1 Ust. Sumboro Dsn. cempokosari,rt/rw:002/002 73
2 Ust. Suhadak Dsn. cempokosari,rt/rw:001/001 15
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Rogojampi, …………………………. 2023

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Aliyan

Ketua, Sekretaris,

( ERFAN ASHARI ) (NURYADI)

Nama Guru Ngaji : Ust. Sumboro

Alamat : Dsn.
Cempokosari, RT/RW:002/002. Aliyan.
Foto Guru Ngaji

No. Hp/Wa : 085336240496

Jumlah Santri : 73

Nama Guru Ngaji : Ust. Suhadak

Alamat : Dsn.
cempokosari, rt/rw:001/001, Aliyan
Foto Guru Ngaji

No. Hp/Wa :
Jumlah Santri :

Nama Guru Ngaji :

Alamat :

Foto Guru Ngaji

No. Hp/Wa :
Jumlah Santri :

Nama Guru Ngaji :

Alamat :

Foto Guru Ngaji

No. Hp/Wa :
 Jumlah Santri :

Nama Guru Ngaji :

Alamat :

Foto Guru Ngaji

No. Hp/Wa :
Jumlah Santri :

IV. PENUTUP
Dengan senantiasa memohon taufiq, hidayah serta ridho Allah Subhanahu Wa Ta’ala, maka
kami sampaikan berkas verifikasi dan validasi pengukuran kinerja Ranting NU Aliyan telah
selesai. Dan besar harapan kami agar verifikasi dan validasi pengukuran kinerja Ranting NU
Aliyan berjalan dengan lancar.

Ditetapkan Di : Rogojampi
Pada Tanggal : 15 Syawal 1444 H.
……. Mei 2023 M.

Hormat Kami,
Pengurus Ranting NU Aliyan

Syuriyah, Katib, Ketua, Sekretaris,

(HIDAYAT) ( SUWARNO ) (ERFAN ASHARI) ( NURYADI )

 CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS VERIFIKASI DAN VALIDASI
PENGUKURAN KINERJA RANTING NU
TAHUN 2023

Pengurus Ranting NU : Aliyan

Hari / Tanggal : Senin, 15 Mei 2023
Kelengkapan Data
No. Variabel Indikator
Tidak
Ada Ket.
Ada
I Latar Belakang
1 Cerita/ Kronologi Terbentuknya Kepengurusan Ranting Nu Ada
2 Daftar Hadir Musyawarah Ranting Nu Ada
3 Berita Acara Musran Nu Ada
4 Sk Ranting Nu Ada
5 Foto Copy Ktp Pengurus Ranting Nu Ada
6 Foto Copy Kartanu Pengurus Ranting Nu Ada
7 Fotocopy Sertifikat Pengkaderan Nu (Pkpnu/ Mknu Ada
Foto Dan Alamat Kantor Sekretariat Ranting / Plang Papan Nama Ranting Nu Disertakan
8 Ada
Alamat Lengkap Sekretariat Tersebut Berada

Tidak
II Program Kerja Ada Ket.
Ada
1 Rapat Ranting Nu Ada
2 Kegiatan Lailatul Ijtima' Ada
3 Kegiatan Peringatan Hari Besar Islam Ada
4 Pentasyarufan Lazisnu Ada
5 Kegiatan Pengajian Majelis Taklim, Jam'iyah Tahlil, Yasin, Diba' Ada
6 Kegiatan Sinergi Dg Badan Otonom Nu Ada
7 Laporan Keuangan/ Kas Ranting Nu -
8 Badan Usaha Milik Nu -

Tidak
III Potensi Jam'iyah Ada Ket.
Ada
1 Jumlah Populasi Penduduk Muslim Di Ranting Nu Setempat -
2 Data Masjid Dan Mushola Yg Berafiliasi Dg Nu Di Ranting Nu Setempat Ada
 Data Profil Sekolah Paud/Ra/Tk, Mi/Sd, Mts/Smp, Ma/Sma/ Smk Di Bawah Naungan Lp
3 Ada
Ma'arif/ Ypmnu Nabawi Atau Yg Berafiliasi Dg Nu Di Wilayah Ranting Nu Setempat
4 Data Pondok Pesantren Di Wilayah Ranting Nu Setempat -
5 Data Tpq/ Madin Atau Guru Ngaji Di Mushola/ Masjid Beserta Jumlah Santri Ada

Tidak
IV Penutup Ada Ket.
Ada
Kalimat Penutup Dan Ditandatangani Pengurus Ranting Nu (Syuriyah, Katib, Ketua Dan
1 Ada
Sekretaris)

Nb :
A. Semua Data Diprint/ Dicetak/ Difotocopy Dalam Kertas Ukuran A4/ 80 Gram Dan Dijilid Sebanyak 2 Rangkap. ( Satu
Rangkap Untuk Ranting Dan Satu Rangkap Untuk Mwcnu)
B. Batas Waktu Pengumpulan Data Tersebut Paling Lambat Minggu, 14 Mei 2023

Ketua Sekretaris
Pengurus Ranting NU ……………. Pengurus Ranting NU ……………..

( ) ( )