1. P"#P"#P!

ugas
P"#P"#P!ugas "# saPP"#Sub
saPP"#Sub PP"#
R/I/PUS/13 2. $S'P

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA
Kode Wilayah
1. NAMA KELOMPOK
KELOMPOK KB
KB : …………………………………… Proi!"i : ........... .......

#. NAMA KETUA
KETUA KELOMPOK
KELOMPOK KB : …………………………………… Ka$%Ko&a : ........... .......

'. NAMA PLKB : …………………………………… Ke(a)a&a! : ........... .......

*. TAHUN : …………………………………… De"a%Kel+raha! : ........... .......

D+"+!%RW : ....

RT : ....

PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER,KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELA-ANAN

NAMA AN FE B MAR APR MEI UNI ULI AGT SEPT OKT NO/ DES

PESERTA Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&
NO
UMUR ANAK AMINAN KESERTAAN
UMUR ISTERI UMLAH ANAK TAHAPAN KS
TERKE0IL KESEHATAN BER,KB
ISTERI SUAMI NASIONAL Sel+, Sel+, Sel+, Sel+, Sel+, Sel+, Sel+, Sel+, Sel+, Sel+, Sel+, Sel+,
r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a!
PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI
Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI
a! KS a! KS a! KS a! KS a! KS a! KS a! KS a! KS a! KS a! KS a! KS a! KS

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57)

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

2. Jumlah Psr!a "# $%!i&
a. 'U (') Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
b. -/ (-/) Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
. -P (-P) Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
. "- (") Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
. '-P$ ('P) Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
&. SU*'" (S) Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
g. P' (P) Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bu%an Psr!a "#
a. amil ()
b. 'ngin $na% Sgra ('$S)
. 'ngin $na% i!una ('$*)
. *ia% 'ngin $na% agi (*'$)

PARAF KETUA KELOMPOK KB

PARAF PLKB
 1. P"#P"#P!ugas "# saPP"#Sub PP"#
R/I/PUS/13 2. $S'P

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA
Kode Wilayah
1. NAMA KELOMPOK KB : -$/$ Proi!"i : Suma!ra Sla!an 1 6

#. NAMA KETUA KELOMPOK KB : Suharni Ka$%Ko&a : Palmbang 1 6 7 1

'. NAMA PLKB : ining Ke(a)a&a! : 'lir *imur ' 1 6 7 1 0 5

*. TAHUN : 2013 De"a%Kel+raha! : Sungai Pangran 1 6 7 1 0 5 1 0 1 1

D+"+!%RW : 001 0 0 1

RT : 001 0 0 1

PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER,KB MENURUT TAHAPAN KS3 TEMPAT PELA-ANAN DAN STATUS PESERTA AMINAN KESEHATAN NASIONAL

NAMA AN FEB MAR APR MEI UNI ULI AGT SEPT OKT NO/ DES

PESERTA Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&a KN Tahaa! KS Pe"er&
NO
UMUR ANAK AMINAN KESERTAAN
UMUR ISTERI UMLAH ANAK TAHAPAN KS
TERKE0IL KESEHATAN BER,KB
ISTERI SUAMI NASIONAL Sel+, Sel+, Sel+, Sel+, Sel+, Sel+, Sel+, Sel+, Sel+, Sel+, Sel+, Sel+,
r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a! r+h KPS  B+2a!
PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI
Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI Taha, KS I PBI
a! KS a! KS a! KS a! KS a! KS a! KS a! KS a! KS a! KS a! KS a! KS a! KS

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (22) (23) (24) (25) (22) (23) (24) (25) (22) (23) (24) (25) (22) (23) (24) (25) (22) (23) (24) (25) (22) (23) (24) (25) (22) (23) (24) (25) (22) (23) (24) (25)

1 'r nrana $n!+n *aning 39 2 5 "S 3  *'$ *'$    *'$    *'$   

2 rni +%; "+sbin 49 3 7 "S 3  P         

3 ll;ana $r; "+sbin 31 2 4 "S 3 #u%an P#'      

4 <an!i "urnia 46 3 8 "S 1 P#' S 'P 'P 'P  'P 'P 'P  'P 'P 'P 

5 -urnia!i 'ran. " 23 1 2 "S 1 P#' '$S            

6 usian hanan!a *=+ng *=ng J> 41 3 6 "S 1 P#' P P P P  P P P  P P P 

4 Dhar)a5a&i M+h. I!dra '4 # # KPS PBI S S S S  S S S  S S S 

8 =. Snia!i rs. . a!!a. P 44 3 8 "S 2 #u%an P#'      

9 *=iang ?ui *=i -ing ung (usli) 46 3 8 "S 2 #u%an P#'      

10 S!. $lang 'ran 40 3 7 "PS P#' P S S S  S S S  S S S 

11 Siah Si+ng 40 3 6 "PS P#' 'P 'P 'P 'P  'P 'P 'P  'P 'P 'P 

12 Ul&ah S;amsul #ahri 38 2 7 "S 2          

13 /arsih /ari 34 3 5 "S 2 #u%an P#'      

14 -inahu%as #aharuin. S 40 3 9 "S 2          

15 +snaa!i "amaruin. S 29 2 3 "S 2 #u%an P#'      

16 'nriana $ras 28 2 5 "S 2 #u%an P#'      

17 u%i;ah -uh. ian 38 3 6 "S 2 P#' '$* '$*   '$* '$* '$* '$*  '$* '$* '$* 

18 U@; raa!i asaruin 31 2 5 "S 2  '$* '$*    '$*    '$*   

19 Aanab S;ari>uin 40 3 6 "S 2 P#' '$S '$S   '$S '$S '$S '$S  '$S '$S '$S 

20 Sabina asrul alman 42 3 7 "S 2 P#' *'$ *'$   *'$ *'$ *'$ *'$  *'$ *'$ *'$ 

21 aiman Sunar=+ 25 2 3 "S 2          

22 Una uramin 29 2 4 "S 2          

23 Suria a=amuin 33 2 5 "S 2          

24 Jasi!a Snsus $ri> 44 3 8 "S 2          

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) 24 6 6 9 24 6 6 9 24 6 6 9

2. Jumlah Psr!a "# $%!i& 18 5 5 6 18 5 5 6 18 5 5 6
a. 'U (') Pmrin!ah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sas!a 5 0 0 3 5 0 0 3 5 0 0 3
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a) 5 0 0 3 5 0 0 3 5 0 0 3
b. -/ (-/) Pmrin!ah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sas!a 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a) 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
. -P (-P) Pmrin!ah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sas!a 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. "- (") Pmrin!ah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sas!a 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a) 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
. '-P$ ('P) Pmrin!ah 2 2 2 0 2 2 2 0 2 2 2 0
Sas!a 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a) 4 2 2 0 4 2 2 0 4 2 2 0
&. SU*'" (S) Pmrin!ah 2 2 2 0 2 2 2 0 2 2 2 0
Sas!a 3 0 0 2 3 0 0 2 3 0 0 2
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a) 5 2 2 2 5 2 2 2 5 2 2 2
g. P' (P) Pmrin!ah 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
Sas!a 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a) 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bu%an Psr!a "# 6 1 1 3 6 1 1 3 6 1 1 3
a. amil () 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0
b. 'ngin $na% Sgra ('$S) 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1
. 'ngin $na% i!una ('$*) 2 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 1
. *ia% 'ngin $na% agi (*'$) 2 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 1

PARAF KETUA KELOMPOK KB Harni Harni Harni

PARAF PLKB Nining Nining Nining

 1. P"#P"#P!ugas "# saPP"#Sub PP"#
R/I/PUS/13
2. $S'P

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA 6SIDUGA7
Kode Wilayah

1. NAMA KELOMPOK KB : …………………………………… Proi!"i : Suma!ra Sla!an

#. NAMA KETUA KELOMPOK KB : …………………………………… Ka$%Ko&a : Palmbang
'. NAMA PLKB : …………………………………… Ke(a)a&a! : 'lir *imur '
*. TAHUN :… De"a%Kel+raha! : Sungai Pangran
D+"+!%RW : 001
RT : 001

PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER,KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELA-ANAN
METODE KONTRASEPSI
BUKAN PESERTA
-ANG DIPAKAI
NAMA PESERTA AMINAN KESEHATAN NASIONAL AMINAN KESEHATAN AN FEB MAR APR MEI UNI ULI AGT SEPT OKT NO/ DES
NO NASIONAL
UMUR UMLAH UMUR ANAK TAHAPAN PENERIMA BANTUAN BUKAN PENERIMA
ISTERI ANAK TERKE0IL KS Sel+r+h Tahaa! KS Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN
IURAN BANTUAN IURAN BUKAN PEME KPS  KPS  KPS  KPS  KPS  KPS  KPS  KPS  KPS  KPS  KPS 
ISTERI SUAMI PESERTA KB SWASTA Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa!
BUKAN BUKAN PESERTA KB RINTAH KPS  B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a!
PESERTA KB PESERTA KB Tahaa! PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI
PESERTA KB PESERTA KB KS I PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (7) (9) (10) (11) (12) (11) (12) (13) (14) (11) (12) (15) (16) (11) (12) (17) (18) (11) (12) (19) (20) (11) (12) (21) (22) (11) (12) (23) (24) (11) (12) (25) (26) (11) (12) (27) (28) (11) (12) (29) (30) (11) (12) (31) (32) (11) (12) (11) (12) (33) (34)
 PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER,KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELA-ANAN
METODE KONTRASEPSI
BUKAN PESERTA
-ANG DIPAKAI
NAMA PESERTA AMINAN KESEHATAN NASIONAL AMINAN KESEHATAN AN FEB MAR APR MEI UNI ULI AGT SEPT OKT NO/ DES
NO NASIONAL
UMUR UMLAH UMUR ANAK TAHAPAN PENERIMA BANTUAN BUKAN PENERIMA
ISTERI ANAK TERKE0IL KS Sel+r+h Tahaa! KS Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN Sel+r+h Pe"er&a KN
IURAN BANTUAN IURAN BUKAN PEME KPS  KPS  KPS  KPS  KPS  KPS  KPS  KPS  KPS  KPS  KPS 
ISTERI SUAMI PESERTA KB SWASTA Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa!
BUKAN BUKAN PESERTA KB RINTAH KPS  B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a! KS I B+2a!
PESERTA KB PESERTA KB Tahaa! PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI KS PBI
PESERTA KB PESERTA KB KS I PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI PBI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (7) (9) (10) (11) (12) (11) (12) (13) (14) (11) (12) (15) (16) (11) (12) (17) (18) (11) (12) (19) (20) (11) (12) (21) (22) (11) (12) (23) (24) (11) (12) (25) (26) (11) (12) (27) (28) (11) (12) (29) (30) (11) (12) (31) (32) (11) (12) (11) (12) (33) (34)

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

2. Jumlah Psr!a "# $%!i&
a. 'U (') Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
b. -/ (-/) Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
. -P (-P) Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
. "- (") Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
. '-P$ ('P) Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
&. SU*'" (S) Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
g. P' (P) Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bu%an Psr!a "#
a. amil () ()
b. 'ngin $na% Sgra ('$S) ('$S)
. 'ngin $na% i!una ('$*) ('$*)
. *ia% 'ngin $na% agi (*'$) (*'$)

PARAF KETUA KELOMPOK KB

PARAF PLKB
 R/I/PUS/13 1. P"#P"#P!ugas "# saPP
2. $S'P

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA 6SIDUGA7
Kode Wilayah
1. NAMA KELOMPOK KB : …………………………………… Proi!"i : Suma!ra Sla!an
#. NAMA KETUA KELOMPOK KB : …………………………………… Ka$%Ko&a : Palmbang
'. NAMA PLKB : …………………………………… Ke(a)a&a! : 'lir *imur '
*. TAHUN :… De"a%Kel+raha! : Sungai Pangran
D+"+!%RW : 001
RT : 001

PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER,KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELA-ANAN
METODE
KONTRASEPSI -ANG
BUKAN PESERTA AMINAN
NAMA PESERTA AMINAN KESEHATAN NASIONAL DIPAKAI AN FEB MAR APR MEI UNI ULI AGT SEPT OKT
KESEHATAN NASIONAL
NO
UMUR UMLAH UMUR ANAK TAHAPAN PENERIMA BANTUAN BUKAN PENERIMA
ISTERI ANAK TERKE0IL KS IURAN BANTUAN IURAN Sel+r+h Sel+r+h Sel+r+h Sel+r+h Sel+r+h Sel+r+h Sel+r+h Sel+r+
BUKAN PEME Sel+r+h Sel+r+h KPS  Sel+r+h KPS  KPS  KPS  KPS  KPS  KPS  KPS  KPS 
ISTERI SUAMI PESERTA KB SWASTA KPS  KS I Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa
BUKAN BUKAN PESERTA KB RINTAH Tahaa! KS Tahaa! KS KS I Tahaa! KS KS I KS I KS I KS I KS I KS I KS I KS I
PESERTA KB PESERTA KB KS KS KS KS KS KS KS KS
PESERTA KB PESERTA KB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (7) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
 PASANGAN USIA SUBUR HASIL PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER,KB MENURUT TAHAPAN KS DAN TEMPAT PELA-ANAN
METODE
KONTRASEPSI -ANG
BUKAN PESERTA AMINAN
NAMA PESERTA AMINAN KESEHATAN NASIONAL DIPAKAI AN FEB MAR APR MEI UNI ULI AGT SEPT OKT
KESEHATAN NASIONAL
NO
UMUR UMLAH UMUR ANAK TAHAPAN PENERIMA BANTUAN BUKAN PENERIMA
ISTERI ANAK TERKE0IL KS Sel+r+h Sel+r+h Sel+r+h Sel+r+h Sel+r+h Sel+r+h Sel+r+h Sel+r+
IURAN BANTUAN IURAN BUKAN PEME Sel+r+h Sel+r+h KPS  Sel+r+h KPS  KPS  KPS  KPS  KPS  KPS  KPS  KPS 
ISTERI SUAMI PESERTA KB SWASTA KPS  KS I Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa! Tahaa
BUKAN BUKAN PESERTA KB RINTAH Tahaa! KS Tahaa! KS KS I Tahaa! KS KS I KS I KS I KS I KS I KS I KS I KS I
PESERTA KB PESERTA KB KS KS KS KS KS KS KS KS
PESERTA KB PESERTA KB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (7) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

2. Jumlah Psr!a "# $%!i&
a. 'U (') Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
b. -/ (-/) Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
. -P (-P) Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
. "- (") Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
. '-P$ ('P) Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
&. SU*'" (S) Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
g. P' (P) Pmrin!ah
Sas!a
*+!al (Pmrin!ah,Sas!a)
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bu%an Psr!a "#
a. amil () ()
b. 'ngin $na% Sgra ('$S) ('$S)
. 'ngin $na% i!una ('$*) ('$*)
. *ia% 'ngin $na% agi (*'$) (*'$)

PARAF KETUA KELOMPOK KB

PARAF PLKB
"#Sub PP"#

NO/ D

h Sel+r+h
KPS 
! Tahaa!
KS I
KS

(32) (33)
NO/

Sel+r+h
KPS 
! Tahaa!
KS I
KS

(32) (33)
Keterangan Cara Pengisian Formulir : R/I/PUS/13

A. Data Kelompok
1 Nama Kelompok KB : Diisi dengan nama kelompok KB dengan huruf cetak

2 Nama Ketua Kelompok KB : Diisi dengan nama ketua kelompok KB dengan huruf cetak

3 Nama PLKB : Diisi dengan nama PLKB dengan huruf cetak

4 Tahun : Diisi dengan tahun saat mengisi !"!P#$!13

% Pro&insi : Diisi nama Pro&insi dengan huruf cetak dan untuk kode Pro&insi diisi oleh PLKB sesuai
dengan kode K emendagri

' Ka(upaten!Kota : Diisi nama Ka(upaten!Kota dengan huruf cetak dan untuk kode Ka(upaten!Kota diisi oleh
PLKB sesuai dengan kode Kemendagri

) Kecamatan : Diisi nama Kecamatan dengan huruf cetak dan untuk kode Kecamatan diisi oleh PLKB
sesuai dengan kode Kemendagri

* Desa!Kelurahan : Diisi nama Desa!Kelurahan dengan huruf cetak dan untuk kode Desa!Kelurahan diisi oleh
PLKB sesuai dengan kode Kemendagri

+ ,!Dusun : Diisi dengan ,!Dusun tempat pem(inaan P#$ dan Peserta KB

1- T : Diisi dengan T tempat pem(inaan P#$ dan Peserta KB

B. Data a!el
1 Nomor Kolom 1 : Diisi dengan angka .ang menun/ukkan nomor urut P#$ .ang ada di 7ila.ah Kelompok KB
.ang (ersangkutan8 dimulai dengan nomor urut 1 sampai dengan /umlah terakhir8 (aik .ang
men/adi peserta KB maupun .ang (ukan Peserta KB

2 Nama "stri Kolom 2 : Diisi dengan nama istri .ang (ersangkutan

3 Nama $uami Kolom 3 : Diisi dengan nama suami dari istri .ang (ersangkutan

4 #mur "stri Kolom 4 : Diisi dengan angka .ang menun/ukkan umur istri .ang (ersangkutan0

% umlah nak Kolom % : Diisi dengan angka .ang menun/ukkan /umlah anak .ang (ersangkutan

' #mur nak Terkecil Kolom ' : Diisi dengan angka .ang menun/ukkan umur anak terkecil dari .ang (ersangkutan

) Tahapan K$ Kolom ) : Diisi dengan Tahapan Keluarga $e/ahtera .ang sesuai untuk masingmasing P#$ 5KP$8 K$
"8 K$ ""8 K$ """ dan K$ """96

* Peserta aminan Kesehatan Nasional
Kolom * : Diisi dengan tulisan PBI apa(ila P#$ .ang (ersangkutan merupakan peserta aminan
Kesehatan Nasional 5KN6 dan Penerima Bantuan "uran 5PB"68 diisi dengan tulisan Bukan
PBI apa(ila P#$ .ang (ersangkutan merupakan peserta aminan Kesehatan nasional
5KN6 dan Bukan Penerima Bantuan "uran 5PB"6 serta diisi dengan tanda silang "#$ apa(ila
P#$ .ang (ersangkutan (ukan peserta aminan Kesehatan nasional 5KN6

+ Kesertaan BerKB Kolom + : Diisi dengan status kesertaan (erKB8 /ika P#$ .ang (ersangkutan peserta KB diisi kode
metode kontrasepsi sesuai dengan metode kontrasepsi .ang digunakan oleh P#$
(ersangkutan 5"#D  "8 ;<, <,8 ;<P <P8 Kondom K8 "mplan "P8 $untik $8 PilP6
dan sesuai kode tempat pela.anann.a 5/ika tempat pela.anan di s7asta kode metode
kontrasepsin.a dilingkari dan /ika di pemerintah kode metode kontrasepsin.a tidak
dilingkari60 Bagi P#$ .ang tidak (erKB diisi dengan kode sesuai dengan kondisin.a
5amil8 "ngin nak $egera"$8 "ngin nak Ditunda"T8 Tidak "ngin nak LagiT"L6
pada kolom seluruh tahapan keluarga0 Diisi tanda silang 5=6 apa(ila P#$ .ang
(ersangkutan (ukan peserta aminan Kesehatan nasional 5KN6

1- asil Pem(inaan Kesertaan Ber KB Kolom 1-%) Diisi dengan kode metode kontrasepsi sesuai dengan metode kontrasepsi .ang digunakan
oleh P#$ (ersangkutan 5"#D  "8 ;<, <,8 ;<P <P8 Kondom K8 "mplan "P8 $untik
$8 PilP68 Bagi P#$ .ang tidak (erKB diisi dengan kode sesuai dengan kondisin.a
5amil8 "ngin nak $egera"$8 "ngin nak Ditunda"T8 Tidak "ngin nak LagiT"L6
pada kolom seluruh tahapan keluarga0 pa(ila keluarga terse(ut dari tahapan KP$ dan K$
"8 kolom KP$ > K$ " /uga diisi sesuai dengan (ulan .ang (ersangkutan0 Pada kolom
peserta aminan Kesehatan Nasional0

pa(ila P#$ .ang (ersangkutan merupakan peserta aminan Kesehatan Nasional8 maka
kode metode kontrasepsi diisi /uga pada kolom sesuai dengan status penerima (antuan
iuran atau (ukan penerima (antuan iuran0
1- Baris umlah Pasangan #sia $u(ur 5P#$6 Kolom 1-%) : Diisi dengan angka .ang menun/ukkan /umlah Pasangan #sia $u(ur .ang ada di 7ila.ah
(inaan Kelompok KB

11 Baris umlah Peserta KB ktif Kolom 1-%) : Diisi dengan angka /umlah Peserta KB ktif di 7ila.ah (inaan Kelompok KB

12 Baris umlah Peserta KB ktif 5"#D8 Pemerintah Kolom 1-%) :

;o78 ;<P8 Kondom8 "mplant8 $untik
dan Pil6
13 Baris umlah Pasangan #sia $u(ur
5P#$6 (ukan Peserta KB
Diisi dengan angka .ang menun/ukan /umlah peserta KB ktif "#D8 ;<,8 ;<P8 Kondom8
"mplant8 $untik8 dan Pil melalui /alur pela.anan Pemerintah
$7asta Kolom 1-%) : Diisi dengan angka .ang menu/ukan /umlah peserta KB ktif "#D8 ;<,8 ;<P8 Kondom8
"mplant8 $untik8 dan Pil melalui /alur pela.anan $7asta
Total Kolom 1-%) : Diisi dengan angka .ang menun/ukan /umlah total peserta KB ktif "#D8 ;<,8 ;<P8
Kondom8 "mplant8 $untik dan Pil
amil Kolom 1-%) : Diisi dengan .ang menun/ukan angka /umlah Pasangan #sia $u(ur 5P#$6 amil
"ngin nak $egera 5"$6 Kolom 1-%) : Diisi dengan angka .ang menun/ukan /umlah Pasangan #sia $u(ur 5P#$6 "ngin nak
$egera 5"$6

"ngin nak Ditunda 5"T6 Kolom 1-%) : Diisi dengan angka .ang menun/ukan /umlah Pasangan #sia $u(ur 5P#$6 "ngin nak
Ditunda 5"T6

Tidak "ngin nak Lagi 5T"L6 Kolom 1-%) : Diisi dengan angka .ang menun/ukan /umlah Pasangan #sia $u(ur 5P#$6 Tidak "ngin nak
Lagi 5T"L6

14 Paraf Ketua Kelompok Kolom 1-%) : Diisi dengan paraf ketua Kelompok KB setelah selesai mengisi formulir ini setiap (ulan

1% Paraf $u( PPKBD Kolom 1-%) : Diisi dengan paraf Ketua $u( PPKBD di7ila.ah .ang (ersangkutan setelah selesai
memindahkan data setiap (ulan