Kasus 4
Kasus 4
DISUSUN OLEH:
PEMBIMBING INSTITUSI:
Sri Rahayu,SKp Ners,STr.Keb,M.Kes
NIM : P1337424821089
Semester :I
Dalam Rangka Praktik Klinik Stage Fisiologi Holistik Nifas dan Menyusui yang
telah diperiksadan disetujui oleh pembimbing klinik dan pembimbing institusi
untuk memenuhi Laporan Praktik Klinik Fisiologis di Puskesmas Ngaringan
Kabupaten Grobogan.
Grobogan, 2021
Mengetahui,
Pembimbing Institusi
A. PENGKAJIAN
Tanggal :20-11-2021
Waktu : 16.00 WIB
Tempat : Puskesmas Ngaringan
Biodata :
1. Nama :Ny. AS 1. Nama Suami : Tn. SJ
2. Umur : 26 Tahun 2. Umur : 28 tahun
3. Agama : Islam 3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SD 4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : IRT 5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Suku bangsa : Jawa 6.Suku Bangsa : Jawa
7. Alamat :Kalanglundo 2/9
B. DATA SUBYEKTIF
1. ALASAN DATANG
Mulas setelah melahirkan
2. KELUHAN UTAMA
Mulas setelah melahirkan
Uraian keluhan utama
Pasien telah melahirkan anak pertama pada tanggal 20 November
2021pukul 10.15 WIB,mengatakan perut terasa mulas dan sudah
mengeluarkan ASI meskipun sedikit. Pasien mengatakan takut untuk
bergerak dan belum tau cara menyusui bayi dengan benar.
3. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat haid:
Menarche : 12 tahun Nyeri Haid : Tidak pernah
Siklus : 28 hari Lama : 7 hari
Warna darah : Merah Leukhorea : Tidak Pernah
Banyaknya : 4-5 kali ganti pembalut
b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu:
Keadaan skrg
Tahun
Frek ANC
Penolong
Keluhan/
eksklusif
Penyulit
Penyulit
Penyulit
JK/BB
Jenis
IMD
ASI
UK
Rencana KB:Suntik
f. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari:
1) Nutrisi
a. Makan
Frekuensi makan pokok : 3x per hari
Komposisi
Nasi : 3 x @ 1 piring sedang
Lauk : 3 x @ 1 potong sedang, jenisnya ikan /
ayam / telur, tahu, tempe
Sayuran : 3x @ 1 mangkuk;jenis sayuran Sop, tumis /
bening
Buah : 2x sehari;jenis pisang / jeruk
Camilan : 1x sehari ;jenis roti / gorengan
Pantangan : Tidak ada
b. Minum
Jumlah total 8 gelas perhari ; jenis air putih
2) Eliminasi
a) Buang air kecil :
Frekuensi perhari:6-7x perhari;
Warna kuning jernih
Keluhan/masalah: Tidak ada
b) Buang air besar :
Frekuensi perhari : 1 x;warna kuning kehitaman
konsistensi lembek
Keluhan/masalah : Tidak ada
3) Personal Hygiene
Mandi 2 x sehari
Keramas 3 x seminggu
Gosok gigi 3 x sehari
Ganti pakaian 2 x sehari; celana dalam 3 x sehari
Kebiasaan memakai alas kaki : Ya, menggunakan sandal jika
keluar rumah
4) Hubungan seksual
Frekuensi : 2x seminggu
Keluhan lain : Tidak ada
5) Istirahat/tidur
Tidur malam 8 jam
Tidur siang 1-2 jam
Keluhan / masalah : Tidak ada
6) Aktivitas fisik dan olah raga
Aktivitas fisik (beban pekerjaan) : mengerjakan pekerjaan
rumah tangga seperti mencuci dan memasak
Olah raga : jenisnya jalan pagi, frekuensi 2x seminggu
7) Kebiasaan yang merugikan kesehatan :
Merokok : Tidak pernah
Minuman beralkohol : Tidak pernah
Obat-obatan : Tidak pernah
Jamu : Tidak pernah
8) Pola menyusui :Diberikan saat bayi menangis
9) Riwayat Psikososial-Spiritual
a) Riwayat perkawinan:
Status perkawinan : menikah, umur waktu menikah: 24th
Pernikahn ini yang ke 1 sah; lamanya 1,5th
Hubungan dengan suami : baik
b) Kehamilan ini diharapkan oleh ibu, suami, keluarga;
Respon & dukungan keluarga terhadap nifasini :Sangat
mendukung pemulihan ibu dan membantu ibu untuk dapat
mengurus bayinya
c) Mekanisme koping (cara pemecahan masalah): Selalu
dibicarakan dengan suami jika ada masalah
d) Ibu tinggal serumah dengan : Orangtua istri
e) Pengambilan keputusan utama dalam keluarga : Suami
f) Dalam kondisi emergensi, ibu dapat mengambil keputusan
sendiri.
g) Orang terdekat ibu : Suami dan ibu kandung
h) Yang menemani ibu untuk kunjungan PNC : Suami
i) Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan nifas :
Tidak ada
j) Penghasilan perbulan :
Rp 3.000.000 cukup
k) Praktik agama yang berhubungan dengan nifas: Tidak
melakukan shalat selama masa nifas
l) Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan : sangat baik
Ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh nakes wanita maupun pria;
Tidak boleh menerima transfuse darah;
Tidak boleh diperiksa daerah genetalia;
Lainnya………………….
m) Tingkat pengetahuan ibu :
Hal-hal yang sudah diketahui ibu : Gizi masa nifas
Hal-hal yang belum diketahui ibu : Proses involusi normal dan
perawatan luka heacting
Hal-hal yang ingin diketahui ibu : Perawatan bayi
C. DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum :
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tensi : 110/70 mmHg
4) Suhu/T : 36,50 c
5) Nadi : 80 x/menit
6) RR : 22 x/menit
b. Status present
Kepala :Normal, tidak ada benjolan
Muka : Tidak ada oedema atau chloasma
Mata : An anemis dan an ikterik
Hidung : Normal, tidak ada pengeluaran
Mulut : Bersih, tidak ada carries ataupun sariawan
Telinga : Bersih, tidak ada pengeluaran
Leher : Normal, tidak ada benjolan ataupun pembesaran
vena jugularis
Ketiak : Normal, Tidak ada pembesaran
Dada : Normal, bunyi jantung lup dup, bunyi paru-paru
vesikuler
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, terdapat striae
gravidarum
Lipat paha : Tidak ada varises
Vulva : Luka perienum bersih
Ekstremitas : Tidak ada oedema, Refleks patella (+) kanan dan
kiri
Punggung : Lordosis, tidak ada kelainan
Anus : Tidak ada haemorroid
c. Status obstetric
Muka : Tidak ada chloasma gravidarum ataupun oedema
Mamae : Payudara simetris, Putting menonjol, pengeluaran
colostrum (+)
Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung
kemih kosong
Genetalia : Lokhea : Rubra
Luka perineum : Bersih, tidak ada infeksi
2. Pemeriksaan Penunjang:
Hb : 11,2 gr%
GDS : 92 gr/dL
D. ANALISA
Ny. AS 26 tahun P1A0 Postpartum 6 jam
Masalah : Cemas
Kebutuhan :
Penkes cara menyusui
Penkes Perawatan luka perineum
E. PELAKSANAAN
Tanggal 20 November 2020 Jam 16.00WIB
1. Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan ibu masih dalam batas
normal
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan.
2. Menjelaskan pada ibu bahwa mulas yang dirasakan ibu adalah hal yang
normal, karena uterus sedang berkontraksi untuk menutup pembuluh darah
yang ada di miometrium dan mengembalikan bentuk rahim ke bentuk
seperti sebelum hamil, sehingga dengan adanya kontraksi dapat mencegah
terjadinya perdarahan.
Hasil : Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan dan tidak cemas lagi
3. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI meskipun masih sedikit,
karena ASI yang keluar di awal masa nifas adalah colostrum yang
kandungannya sangat baik untuk imunitas bayi. Selain itu dengan rutin
memberikan ASI maka akan merangsang produksi ASI sehingga ASI
lebih banyak.
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan berjanji akan
terus memberikan ASI pada bayinya sesering mungkin.
4. Mengajarkan ibu cara menyusui bayinya dengan perlekatan yang baik,
yaitu seluruh aerola dan putting ibu tercakup ke dalam mulut bayi, posisi
bayi searah dengan lengan ibu, perut dan dada bayi menempel di perut ibu
dan kepala bayi menghadap ke arah payudara ibu, sehingga ibu tidak
mengalami putting lecet dan bayi dapat menyusu dengan baik.
Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan dapat
mempraktekkannya.
5. Menganjurkan ibu untuk rajin menjaga kebersihan diri terutama daerah
perineum dengan rajin membersihkan perieum setelah BAK dan
mengganti pembalut.
Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan akan melakukan
anjuran yang telah diberikan.
6. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda bahaya masa nifas yaitu
perdarahan, infeksi, demam, kejang,
Hasil: ibu memahami penjelasan yang diberikan
7. Menganjurkan ibu untuk makan gizi seimbang yang mengandung protein
mineral, dan vitamin dan minum bayak air putih mnimal 3 liter/
Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan akan menjalankan
anjuran yang diberikan
8. menganjurkan ibu untuk melakukan gerakan mobilisasi meski di tempat
tidur dengan miring kanan atau kiri ,duduk
9. Memberikan ibu vitamin A sebanyak 1 kapsul 200.000 IU dan vitamin
1xtablet
Hasil: ibu bersedia meminumnya
10. Meminta keluarga untuk memberi dukungan dan membantu keperluan yg
di butuhkan pasien
Hasil: Keluarga bersedia
11. Melakukan pendokumentasian
Hasil: hasil sudah didokumentasikan
CATATAN PERKEMBANGAN
(SOAP)
(SOAP)
Grobogan, 2021
Mengetahui,
Pembimbing Institusi
pada pukul 16.00 WIB, mengeluh mulas dan ASI keluar sedikit sehingga ibu
22 x/menit, suhu 36,50C, muka tidak pucat, tidak terdapat oedema, mata an
ikterik dan an anemis. Pada mamae dengan areola menghitam, putting susu
kiri dan kanan menonjol, kebersihan cukup dan ASI sudah keluar
bawah pusat, pada genetalia lochea rubra dan terdapat luka perineum derajat
II.
Asuhan yang diberikan kepada Ny. AS usia 26 tahun P 1A0 dengan 6 jam
menghadap kearah atas atau depan. Setelah itu Amati respon ibu selama
tindakan.
sembuh total.
500 kal/hari, menu makanan gizi seimbang yaitu cukup protein, mineral
dan vitamin. Ibu nifas dianjurkan untuk minum air minimal 3 liter/hari,
pemberian vitamin A pada ibu nifas meningkatkan kadar retinol pada ASI
ibu dan berpengaruh pada imunitas bayi sehingga membuat bayi tidak
(Rahayu, 2020).
Hasil : Ibu mengerti dan akan meminum suplemen tambahan pada malam
hari
Evaluasi dari hasil asuhan yang diberikan pada Ny. AS usia 26 tahun
P1A0 dengan 6 jam postpartum yaitu ibu merasa semakin baik dan asuhan
pada persalinan kala II. Perinium ibu harus di perhatikan secara teratur