Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Elsy Pramitha Sari


Tempat/Tgl lahir : Padang / 22 November 1989
Alamat : Lubang Panjang RT 003 RW 001, Kel. Lubang Panjang, Kec.
Barangin, Kota Sawahlunto, Sumatera Barat
Nomor HP : 082173084292
Alamat email : elsypramitha.dr@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang tersangkut kasus hukum, baik pidana
maupun perdata.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dipengaruhi oleh
siapapun.

Sawahlunto, 1 April 2021


Mengetahui Suami, Saya yang menyatakan,

Materai Rp.6000

(Hanriagus Yusa, S.Kom, M.IKom) (dr. Elsy Pramitha Sari)

Anda mungkin juga menyukai