FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Nama Puskesmas/Jejaring : Puskesmas Ponre

Kabupaten/Kota : Bulukumba
Provinsi : Sulawesi Selatan

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang Tanggal Pemberian

Komorbid** No. Batch Keterangan
Jenis Umur Kelompok sesuai) Imunisasi
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** (Contoh:
Kelamin (18-59 tahun) Umur
Ada (sebutkan Tidak Ada Ditunda/Dirujuk/….)
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota Dosis I Dosis II Dosis I Dosis 2
komorbidnya) (centang)

Masy.Umum 730708 010799 0005 Amran L 30 18-30 Biring Kalapa 082 189 559 563 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
1

Masy.Umum 730201 120775 0002 Sofyan L 46 46-59 Br Jatie 085 727 191 539 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
2

Masy.Umum 730201 410772 0045 Bungaru P 49 46-59 Panyutanah 085 343 711 675 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
3

Masy.Umum 730201 200475 0003 Nasiruddin L 46 46-59 Gusunge 085 298 339 399 Ya V Coronavac 2022109196G 9/12/2021
4

Masy.Umum 730201 640472 0004 Jumasia P 49 46-59 Biring Kalapa 082 394341 683 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
5

Masy.Umum 730281 160283 0001 Amiruddin L 38 31-45 Panyutanah 085 331 267 072 Ya V Coronavac 202109196G 9/12/2021
6

Masy.Umum 730201 570363 0003 Sumiati P 58 46-59 Gusunge 085 244 393 070 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
7

Masy.Umum 730201 111100 0005 Ahmad Mursyid L 21 18-30 Gusunge 082 189 765 597 Ya V Coronavac 202109196G 9/12/2021
8

Masy.Umum 730201 150895 0007 Andi Chaidir Alif L 26 18-30 Jl Poros Makassar 081 344 146 899 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
9

Masy.Umum 730201 290771 0001 Hardi L 50 46-59 Biring Kalapa 082 394 341 683 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
10

Masy.Umum 730201 630591 0004 Lili Musdalifa P 30 18-30 Gusunge 085 395 237 332 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
11

Masy.Umum 730201 281294 0003 Riswandi L 27 18-30 Gusunge 087 850 172 553 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
12

Masy.Umum 730201 610700 0002 Basri L 51 46-59 Biring Kalapa 088 202 100 7690 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
13

Masy.Umum 730201 630192 0001 Reski Amalia P 29 18-30 Sapiri 085 789 264 476 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
14

Masy.Umum 730201 030776 0006 Sarifuddin M L 46 46-59 Bt Ma'lengo 088 202 103 8777 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
15

Masy.Umum 730201 570888 0001 Gusnawati P 33 31-45 Panyutanah 082 399 271 149 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
16

Masy.Umum 730201 090492 0003 Asrah L 29 18-30 Panyutanah 085 395 237 332 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
17

Masy.Umum 730201 201272 0002 Abdul Rahman L 49 46-59 Bt Ma'lengo 082 399 271 639 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
18

Masy.Umum 730201 500372 0001 Hartatia P 49 46-59 Panyutanah 085 256 902 926 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
19

Pelajar 730201 410706 0059 Putri Handayani P 16 0 Biring Kalapa 082 394 1683 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
20

Masy.Umum 730201 460606 0015 Hera P 15 0 Biring Kalapa 088 202 100 7690 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
21

Masy.Umum 730201500885 0010 Herdiana P 36 31-45 Biring Kalapa 082 963 709 76 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
22

Masy.Umum 730201 410474 0001 Tima P 47 46-59 Kaloroloe 081 242 699 594 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
23

Masy.Umum 730201 691071 0002 Rosnia P 50 46-59 Biring Kalapa 085 256 755 164 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
24

Masy.Umum 730202 440596 0002 Asti Meilani P 25 18-30 Panyutanah 081 245 425 741 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
25

Masy.Umum 730201 500666 0001 Cia P 55 46-59 Kaloroloe 085 256 402 631 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
26
 Masy.Umum 730101 711275 0205 Ira P 46 46-59 Kaloroloe 085 256 401 373 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
27

Masy.Umum 730201 090984 0001 Sudirman L 37 31-45 Gusunge 085 341 793 055 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
28

Masy.Umum 730201 311253 0074 H. Baharuddin L 68 0 Panyutanah 082 343 221 480 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
29

Masy.Umum 730201 480592 0002 Rosdiana P 29 18-30 Gusunge 085 245 461 250 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
30

Masy.Umum 730201 541184 0001 Ina P 37 31-45 Kaloroloe 082 020 199 784 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
31

Masy.Umum 730201 020370 0004 Sanuddin L 51 46-59 Batu Lappae 082 394 361 142 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
32

Masy.Umum 730201 530707 0006 Hasnawati P 14 0 Kaloroloe 082 296 079 622 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
33

Masy.Umum 730201 650186 0004 Isnawati P 35 31-45 Gusunge 085 296 297 576 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
34

Masy.Umum 730201 010777 0012 Baharuddin L 44 31-45 Panyutanah 081 944 606 227 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
35

Masy.Umum 730201 410172 0010 Normawati P 49 46-59 bonto malengo 082 399 271 639 Ya V Moderna 3005703 9/12/2021
36

Masy.Umum 730201 42 0569 0004 Rasmi P 52 46-59 borong jatie 085 696 634 931 Ya V Coronavac 202109196E 9/12/2021
37

Masy.Umum 730201 431003 0001 Ana P 18 18-30 Kaloroloe 085 256 401 373 Ya V Moderna 3005703 9/13/2021
38

Masy.Umum 730201 061085 0001 Sahar L 36 31-45 Panyutanah 085 388 115 969 Ya V Moderna 3005703 9/14/2021
39

Masy.Umum 730201 510203 0004 Asmita P 18 18-30 Kaloroloe 082 296 079 622 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
40

Masy.Umum 730201 600563 0001 Sarifah P 58 46-59 jalanjang 085 727 191 539 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
41

Masy.Umum 730209 580296 0003 Dewi Astika Herman P 25 18-30 Polewali 085 255 318 279 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
42

Masy.Umum 730201 301272 0007 Sanuddin L 49 46-59 Kaloroloe 081 340 555 714 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
43

Masy.Umum 730201 711288 0137 Rostia P 33 31-45 Biring Kalapa 082 396 149 258 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
44

Masy.Umum 730201 711265 0244 Upe P 56 46-59 Kp. Celleng 085 255 318 279 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
45

Masy.Umum 730201 010760 0014 Tampa P 61 0 Panyutanah 085 240 497 530 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
46

Masy.Umum 730201 410785 0029 Hj. Hasrawati P 36 31-45 Gusunge 085 334 829 031 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
47

Masy.Umum 730201 410767 0039 Nurmini P 54 46-59 Kaloroloe 085 240 497 530 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
48

Masy.Umum 730201 500270 0004 Masang P 51 46-59 Gusunge 085 289 509 242 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
49

Masy.Umum 730201 490492 0003 Eti P 29 18-30 Kaloroloe 082 349 639 607 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
50

Masy.Umum 730201 430405 0004 Junaedi L 16 0 Kaloroloe 085 256 401 373 Ya V Coronavac 202109184M 9/15/2021
51

Masy.Umum 730201 450994 0004 Sinar P 27 18-30 Kaloroloe 081 240 230 653 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
52

Masy.Umum 730201 511182 0007 Nur'a P 39 31-45 Gusunge 085 240 759 926 Ya V Coronavac 202109184M 9/15/2021
53

Masy.Umum 730201 300575 0002 Abd. Azis M L 46 46-59 Gusunge 085 240 759 926 Ya V Coronavac 202109184M 9/15/2021
54

Masy.Umum 730201 300308 0003 Farhan Khamil L 13 0 Gusunge 085 280 443 572 Ya V Coronavac 202109184M 9/15/2021
55

Masy.Umum 730201 201279 0003 Jubi L 42 31-45 Gusunge 0887 4357 31686 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
56

Masy.Umum 73021 531096 0004 Ina P 25 18-30 Kaloroloe 081 340 230 653 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
57

Masy.Umum 730201 710773 0003 Nirwani P 48 46-59 bulukumba 0887 0405 5050 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
58
 Masy.Umum 730209 121190 0002 Musakkir L 31 31-45 Panyutanah 082 399 539 959 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
59

Masy.Umum 730201 031187 0001 Kamaruddin L 34 31-45 Kaloroloe 081 341 021 708 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
60

Masy.Umum 730209 711290 0001 Darnawati P 31 31-45 Panyutanah 085 240 497 530 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
61

Masy.Umum 730201 501099 0003 Wahyuni P 22 18-30 Panyutanah 085 388 159 69 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
62

Masy.Umum 730201 100773 0001 Saing L 48 46-59 bonto malengo 085 391 715 574 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
63

Pelajar 730201 651204 0001 Sri Wahyuni Ningsih P 17 0 bulukumba 088 704 055 050 Ya V Coronavac 202109196G 9/15/2021
64

Lansia 730201 711260 0230 Hj Hasmah P 61 0 Panyutanah 082 343 221 480 Ya V Coronavac 202109196G 9/15/2021
65

Masy.Umum 730201 441269 0005 Nurhayati P 52 46-59 Gusunge 082 337 068 672 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
66

Masy.Umum 730201 240192 0001 Takdir L 29 18-30 Panyutanah 085 394 879 554 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
67

Masy.Umum 331112 060675 0001 Mustaqim L 46 46-59 Bt Ma'lengo 085 321 209 722 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
68

Masy.Umum 730201 020601 0003 Muhammad Masyhar L 20 18-30 Panyutanah 081 245 480 973 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
69

Masy.Umum 730201 110468 0002 Sofiyan L 53 46-59 Gusunge 085 242 645 025 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
70

Masy.Umum 730201 450482 0004 Nurlina P 44 31-45 Gusunge 085 299 992 403 Ya V Coronavac 202109196G 9/15/2021
71

Masy.Umum 730201 691078 0001 Darmi P 43 31-45 Biring Kalapa 085 254 646 505 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
72

Masy.Umum 730201 020768 0004 Tapri L 53 46-59 Panyutanah 082 337 068 072 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
73

Masy.Umum 730201 070488 0002 Sudirman L 33 31-45 Gusunge 085 242 174 770 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
74

Pelajar 730201 090464 0007 Ahmad Ifdal Syarda L 17 0 Br Jatie 088 743 605 515 Ya V Coronavac 202109196M 9/15/2021
75

Masy.Umum 730201 010769 0210 Muh Yusuf L 52 46-59 Panyutanah 082 395 111 446 Ya V Coronavac 202109196M 9/15/2021
76

Pelajar 730201 461105 0002 A Nur Isma Aulia P 16 0 Br Jatie 085 866 472 639 Ya V Coronavac 202109196M 9/15/2021
77

Masy.Umum 730201 070175 0002 Ahmad L 46 46-59 Panyutanah 085 240 079 974 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
78

Masy.Umum P 23 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021

79

Masy.Umum P 45 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021

80

Masy.Umum P 39 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021

81

Masy.Umum P 35 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021

82

Masy.Umum P 59 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021

83

Masy.Umum L 20 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021

84

Masy.Umum P 22 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021

85

Masy.Umum L 37 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021

86

Masy.Umum P 34 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021

87

Masy.Umum L 66 0 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021

88

Masy.Umum P 32 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021

89

Masy.Umum L 37 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021

90
 Masy.Umum L 64 0 Ya V Moderna 3005703 9/15/2021
91

Masy.Umum P 49 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/16/2021

92

Masy.Umum L 17 0 Ya V Moderna 3005703 9/17/2021

93

Masy.Umum L 52 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/18/2021

94

Masy.Umum P 47 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/18/2021

95

Masy.Umum P 91 0 Ya V Moderna 3005703 9/18/2021

96

Masy.Umum P 19 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/18/2021

97

Masy.Umum L 54 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/18/2021

98

Masy.Umum L 19 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/19/2021

99

Masy.Umum L 51 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/20/2021

100

Masy.Umum L 43 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/21/2021

101

Masy.Umum P 53 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/22/2021

102

Masy.Umum P 29 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/23/2021

103

Masy.Umum L 19 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/23/2021

104

Masy.Umum L 43 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/24/2021

105

Masy.Umum P 39 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/25/2021

106

Masy.Umum P 58 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

107

Masy.Umum L 46 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

108

Masy.Umum P 64 0 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

109

Masy.Umum P 37 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

110

Masy.Umum P 43 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/27/2021

111

Masy.Umum P 47 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/28/2021

112

Masy.Umum L 69 0 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

113

Masy.Umum L 58 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

114

Masy.Umum L 22 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

115

Masy.Umum P 20 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

116

Masy.Umum L 27 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

117

Masy.Umum L 20 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

118

Masy.Umum L 22 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

119

Masy.Umum L 48 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

120

Masy.Umum L 31 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

121

Masy.Umum L 22 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

122
 Masy.Umum P 67 0 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021
123

Masy.Umum L 22 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

124

Masy.Umum L 57 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

125

Masy.Umum L 56 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

126

Masy.Umum P 29 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

127

Masy.Umum P 79 0 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

128

Masy.Umum P 33 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

129

Masy.Umum L 47 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

130

Masy.Umum P 29 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

131

Masy.Umum P 22 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

132

Masy.Umum P 29 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

133

Masy.Umum P 49 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

134

Masy.Umum P 26 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

135

Masy.Umum L 41 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

136

Masy.Umum L 22 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

137

Masy.Umum P 43 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

138

Masy.Umum P 33 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

139

Masy.Umum L 41 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

140

Masy.Umum L 34 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

141

Masy.Umum L 41 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

142

Masy.Umum P 34 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

143

Masy.Umum L 38 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

144

Masy.Umum L 34 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/26/2021

145

Masy.Umum L 47 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/27/2021

146

Masy.Umum P 32 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/28/2021

147

Masy.Umum P 62 0 Ya V Moderna 3005703 9/29/2021

148

Masy.Umum P 57 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

149

Masy.Umum P 33 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

150

Masy.Umum L 31 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

151

Masy.Umum P 51 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

152

Masy.Umum L 35 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

153

Masy.Umum P 31 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

154
 Masy.Umum L 34 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
155

Masy.Umum P 38 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

156

Masy.Umum L 24 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

157

Masy.Umum L 29 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

158

Masy.Umum P 44 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

159

Masy.Umum L 41 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

160

Masy.Umum L 57 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

161

Masy.Umum P 35 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

162

Masy.Umum P 26 18-30 Ya V Moderna 3005703

163

Masy.Umum P 26 18-30 Ya V Moderna 3005703

164

Masy.Umum P 42 31-45 Ya V Moderna 3005703

165

Masy.Umum P 25 18-30 Ya V Moderna 3005703

166

Masy.Umum P 48 46-59 Ya V Moderna 3005703

167

Masy.Umum P 22 18-30 Ya V Moderna 3005703

168

Masy.Umum L 67 0 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

169

Masy.Umum L 64 0 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

170

Masy.Umum L 45 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

171

Masy.Umum P 37 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

172

Masy.Umum P 21 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

173

Masy.Umum L 33 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

174

Masy.Umum L 22 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

175

Masy.Umum L 20 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

176

Masy.Umum L 19 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

177

Masy.Umum P 26 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

178

Masy.Umum P 36 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

179

Masy.Umum L 41 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

180

Masy.Umum P 21 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

181

Masy.Umum P 40 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

182

Masy.Umum L 59 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

183

Masy.Umum P 19 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

184

Masy.Umum P 34 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

185

Masy.Umum L 40 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

186
 Masy.Umum P 21 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
187

Masy.Umum P 44 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

188

Masy.Umum P 67 0 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

189

Masy.Umum P 36 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

190

Masy.Umum P 39 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

191

Masy.Umum P 30 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

192

Masy.Umum L 36 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

193

Masy.Umum P 25 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

194

Masy.Umum P 29 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

195

Masy.Umum P 41 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

196

Masy.Umum P 47 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

197

Masy.Umum P 46 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

198

Masy.Umum P 42 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

199

Masy.Umum P 48 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

200

Masy.Umum P 31 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

201

Masy.Umum L 49 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

202

Masy.Umum L 41 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

203

Masy.Umum P 43 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

204

Masy.Umum L 39 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

205

Masy.Umum P 34 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

206

Masy.Umum P 52 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

207

Masy.Umum P 24 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

208

Masy.Umum L 58 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

209

Masy.Umum L 53 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

210

Masy.Umum L 28 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

211

Masy.Umum L 43 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

212

Masy.Umum P 22 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

213

Masy.Umum P 41 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

214

Masy.Umum P 61 0 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

215

Masy.Umum P 26 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

216

Masy.Umum L 67 0 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

217

Masy.Umum P 39 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

218
 Masy.Umum P 54 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
219

Masy.Umum P 46 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

220

Masy.Umum L 33 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

221

Masy.Umum P 37 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

222

Masy.Umum P 64 0 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

223

Masy.Umum 730201 551292 0003 Syamsiah P 29 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

224

Masy.Umum 730503 410783 0214 Senga P 48 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

225

Masy.Umum 730201 070292 0009 Anto L 29 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

226

Masy.Umum 730201 420994 0007 Mardiah P 27 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

227

Masy.Umum 730202 691096 0003 EQ Nuris Oktavia Marisa P 25 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
228

Masy.Umum 737111 091176 0006 Saharuddin L 45 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

229

Masy.Umum 730201 150466 0002 Syahrir L 55 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

230

Masy.Umum 730201 590480 0001 Marwah S. Ag P 48 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

231

Masy.Umum 730201670284 0003 Aminah P 37 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

232

Masy.Umum 730201 010960 0001 Amiruddin L 61 0 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

233

Masy.Umum 730201 490886 0005 Ratnawati P 35 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

234

Masy.Umum 730201 700770 0002 Jumaria P 51 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

235

Masy.Umum 730201 700398 0001 Hamsina P 32 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

236

Masy.Umum 730209 450596 0001 Ita Purnama Ningsi P 25 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
237

Masy.Umum 730201 071072 0002 Rajja L 59 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

238

Masy.Umum 730201 510481 0001 Rosmini P 42 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

239

Masy.Umum 730201 021101 0001 Syukur Syam L 20 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
240

Masy.Umum 730201 690288 0002 Hasriani P 33 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

241

Masy.Umum 730201 550699 0001 Rini P 22 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

242

Masy.Umum 730201 660796 0001 Mutiara Hidayat P 25 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
243

Masy.Umum 730201 490580 0003 Nurmiati P 41 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

244

Masy.Umum 730201 450881 0005 Nurhayati P 40 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

245

Masy.Umum 740112 311285 0004 Rahman L 36 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

246

Masy.Umum 730201 510199 0003 Erni P 22 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

247

Masy.Umum 730201 110270 0001 Ambo Tuo L 51 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
248

Masy.Umum 730201 470871 0006 Bia P 50 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

249

Masy.Umum 730201 170882 0005 Baharuddin L 39 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

250
 Masy.Umum 73021 280800 0002 Arham L 21 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
251

Masy.Umum 730201 031293 0001 Suherman L 28 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

252

Masy.Umum 730201 020500 0005 Andika saputra L 21 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
253

Masy.Umum 730201 050697 0004 Asri L 24 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

254

Masy.Umum 730201 080402 0002 Subehan L 20 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

255

Masy.Umum 730201 120485 0001 Asri L 36 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

256

Masy.Umum 730201 520370 0002 Maliah P 51 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

257

Masy.Umum 730201 010778 0071 Kirang L 43 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

258

Masy.Umum 730201 450677 0001 Niswa P 44 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

259

Masy.Umum 730201 550880 0002 Darmawati P 41 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

260

Masy.Umum 730200 311275 0101 Alimuddin L 27 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

261

Masy.Umum 730201 050760 0001 Botang L 61 0 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

262

Masy.Umum 730201 010762 0017 Iwan L 59 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

263

Masy.Umum 730201 240586 0002 Arpan L 35 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

264

Masy.Umum 730201 520700 0004 Nurlaela P 21 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

265

Masy.Umum 730201 410670 0004 Sukmawati P 43 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

266

Masy.Umum 730201 150475 0004 Samsir L 46 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

267

Masy.Umum 730201 460797 0006 Fina P 24 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

268

Masy.Umum 730201 451086 0008 Rusnah P 37 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

269

Masy.Umum 730201 311265 0151 Ambo Asiz L 65 0 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

270

Masy.Umum 730207 250788 0005 Iwan L 33 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

271

Masy.Umum 730201 020575 0003 H Hariyanto L 46 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

272

Masy.Umum 730411 550502 0002 Sinar P 24 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

273

Masy.Umum 730201 230294 0004 Asnandar L 27 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

274

Masy.Umum 730201 711272 0147 Suriyani P 49 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

275

Masy.Umum 730201 600696 0002 Nurlia P 52 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

276

Masy.Umum 730201 420870 0002 Baraiah P 51 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

277

Masy.Umum 730201 430379 0004 Samsia P 42 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

278

Masy.Umum 730811 411269 0001 Erni P 52 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

279

Masy.Umum 730201 150794 0003 Aris L 27 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

280

Masy.Umum 730201 170598 0005 Zultan L 23 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

281

Masy.Umum 730202 411286 0006 Yuni P 35 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

282
 Masy.Umum 730201 461090 0003 Nirmawati P 31 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
283

Masy.Umum 730201 010180 0008 Sabir L 41 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

284

Masy.Umum 730201 271286 0001 Suardi L 35 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

285

Masy.Umum 730201 150101 0004 Risal L 20 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

286

Masy.Umum 730201 481002 0002 Ramlah P 19 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

287

Masy.Umum 730201 410780 0030 Salma P 41 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

288

Masy.Umum 730201 050398 0007 Wandi L 23 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

289

Masy.Umum 730201 471095 0002 Rini P 26 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

290

Masy.Umum 730201 410183 7001 Tati P 38 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

291

Masy.Umum 730201 160762 0002 Abd Kadir L 59 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
292

Masy.Umum 730201 230691 0002 Ashar Subhan L 30 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
293

Masy.Umum 730201 590390 0002 Ilmiati Ismail P 31 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
294

Masy.Umum 730201 311269 0161 Baba L 52 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

295

Masy.Umum 730201 021102 0003 Muh Afdal Jaidy L 19 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
296

Masy.Umum 730201 311800 0001 Bue L 41 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

297

Masy.Umum 730201 570585 0001 Nurdiana P 36 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

298

Masy.Umum 730201 600103 0003 Nike P 18 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

299

Masy.Umum 730201 150880 0004 Salahuddin L 41 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

300

Masy.Umum 730208 050273 0001 Sofyan L 34 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

301

Masy.Umum 730201 611188 0010 Herniati P 33 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

302

Masy.Umum 730201 310374 0001 Muhammad Askar L 47 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
303

Masy.Umum 730201 170885 0007 Sahar L 36 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

304

Masy.Umum 730210 110390 0002 Edi L 31 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

305

Masy.Umum 730201 440460 0003 Rukiati P 56 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

306

Masy.Umum 730201 101200 0005 Akbar L 21 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

307

Masy.Umum 730201 461178 0001 Andi Tenri Uleng P 43 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
308

Masy.Umum 730201 250502 0004 Mulyadi Damsyah L 19 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
309

Masy.Umum 730201 440884 0005 Subaedah P 37 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

310

Masy.Umum 730201 570797 0001 Basma P 24 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

311

Masy.Umum 730201 410285 0001 Husniati P 38 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

312

Masy.Umum 730207 470995 0004 Suriani P 26 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

313

Masy.Umum 730201 711291 0115 Risna P 30 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

314
 Masy.Umum 730201 410570 0002 Suharni Rasyid P 51 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021
315

Masy.Umum 730201 410769 0127 Sani P 52 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

316

Masy.Umum 730201 580869 0001 Masniwati P 52 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

317

Masy.Umum 730201 060677 0001 La'la L 44 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

318

Masy.Umum 730201 210492 0004 Firman L 29 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

319

Masy.Umum 730201 411191 0003 Wahyuni P 30 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

320

Masy.Umum 730201 100168 0003 Syaparuddin L 53 46-59 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

321

Masy.Umum 730201 311285 0198 Basri L 36 31-45 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

322

Masy.Umum 730201 220392 0001 Aldi L 20 18-30 Ya V Moderna 3005703 9/30/2021

323

3005703

Keterangan INSTANSI Kelompok Umur: Kepesertaan BPJ3005703 Komorbid

**Komorbid: ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: 18-30 95 BPJS PBI 0

A= Hipertensi A = Sinovac Masyarakat Umum 318 A 0

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan 31-45 114 BPJS Non PBI 323
B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes) Pelayan Publik 0 B 0

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat 46-59 85 Non Anggota 0
D= Penyakit Ginjal Pendidik 0 C 0

C = Administrator Pemerintahan 60-70 1 Total 323

E= Penyakit Paru Kronis Lansia 1 D 0

D = Lainnya Total 295 Pemberian Dosis

F=Lainnya Nakes 0 E 0

E = Tidak Bekerja Pekerjaan: Dosis 1 219

Pelajar F 0

Dosis 2 98
A 0 Tidak ada 323
Total 323
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Total 319