OBJECTIVE LONG STRUCTURED EXAMINATION RECORD

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian

Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit THT
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh:
Sahdellagustina
15711127

Penguji:
dr. Eko Tavip Riyadi, Sp.THT-KL. M.Kes

SMF ILMU PENYAKIT THT

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2020

1
 UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT
ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS
Untuk Dokter Muda
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Sahdellagustina Tanda
NIM 15711127 Tangan
Tanggal Ujian 13 Maret 2020
Rumah sakit RSUD Soediran Mangun Sumarso
Gelombang Periode 10 Februari – 14 Maret 2020

I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Alamat : Tirtomoyo-Wonogiri
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru SD
Masuk Rumah Sakit : 11 Maret 2020
Nomer CM : 651xxx

II. ANAMNESIS TANGGAL: 11 Maret 2020

(diberikan oleh Pasien)
KELUHAN UTAMA :
Hidung tersumbat

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Keluhan utama muncul kurang lebih 4 hari pada kedua lubang hidung.
Keluhan diawali dengan batuk pilek kemudian diikuti dengan keluarnya cairan
encer bening yang banyak dari hidung yang semakin lama semakin kental,
berwarna kuning kehijaun keruh, berbau dan sulit untuk dikeluarkan dari hidung.
Keluhan utama memberat jika malam hari. Saat ini pasien pilek, merasa
hidungnya tersumbat, penciuman berkurang dan sulit untuk mengeluarkan ingus
dari hidung. Keluhan lain yaitu kepala terasa sakit dan memberat jika menunduk
(sholat, menyapu, dan aktivitas lainnya). Selain itu pasien merasa lelah, bahu dan

2
leher pasien terasa pegal, telinga terasa penuh. Pasien mengeluhkan merasa ada
dahak yang sulit dikeluarkan dari tenggorokan dengan cara batuk dan kadang-
kadang terasa ada yang mengalir di tenggorokan. Pasien merasa sulit tidur,
mengeluhkan nyeri pada ulu hati dan demam tinggi 1 hari SMRS (saat ini tidak
demam tinggi). Riwayat sering bersin-bersin, hidung berair, gatal, maupun
tersumbat disangkal. Riwayat merasakan bau saat bernafas dan nyeri di sekitar
daerah dahi dan pipi disangkal. Riwayat nyeri di sekitar wajah disangkal. Riwayat
sakit gigi dan gigi berlubang disangkal. Keluhan lain seperti batuk, nyeri telinga,
dan nyeri tenggorokan disangkal. Keluhan baru pertama kali dirasakan pasien dan
sudah diobati ke puskesmas, namun belum ada perbaikan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

-Riwayat Keluhan serupa (-)
-Riwayat Hipertensi (-)
-Riwayat Diabetes Melitus (-)
-Riwayat maag (+) 5 bulan terakhir
-Riwayat Opname (-)
-Riwayat Alergi (-), riwayat Asma (-)

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

-Riwayat keluhan serupa (-)
-Riwayat Alergi (-)
-Riwayat Hipertensi (-)
-Riwayat Diabetes Melitus (+) pada ayah pasien

RESUME ANAMNESA:
- Obstruksi nasal
- Nasal discharge mukopurulen warna kuning kehijauan
- Hiposmia
- Cephalgia, memberat jika menunduk
- Malaise

3
- Mialgia
- Fullness
- Hawking
- Post nasal drip
- Sulit tidur
- Nyeri epigastrium
- Demam

III. PEMERIKSAAN
STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Baik, gizi baik, Kesadaran Compos Mentis
Tanda vital : TD: 130/79
T: 37,5
HR: 82
RR: 18
TUS LOKALIS
Telinga

AURICULA DEXTRA et SINISTRA

AD:
Inspeksi : Luka (-), benjolan (-), tanda peradangan (-), sekret (-)
Palpasi : Nyeri tekan tragus (-), nyeri pergerakan pina (-), pembesaran
KGB pre dan post auricula (-)
CAE : Serumen (-), edema (-), hiperemis (-), sekret (-)

AS:
Inspeksi : Luka (-), benjolan (-), tanda peradangan (-), sekret (-)
Palpasi : Nyeri tekan tragus (-), nyeri pergerakan pina (-), pembesaran
KGB pre dan post auricula (-)

4
CAE : Serumen (-), edema (-), hiperemis (-), sekret (-)

Membran Timpani Intak,

cone of light dx arah jam 5,
sx arah jam 7

Pemeriksaan Telinga Auricula Dextra Auricula Sinistra

Tragus Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)

Bentuk dan ukuran telinga Bentuk dan ukuran telinga

Daun telinga dbn, massa (-), fistula (-), dbn, massa (-), fistula (-),
nyeri tarik aurikula (-). nyeri tarik aurikula (-).

Serumen (-), edema (-), Serumen (-), edema (-),

Liang telinga (MAE) furunkel (-), otorhea (-). furunkel (-), otorhea (-).

Intak, retraksi (-), hiperemi Intak, retraksi (-), hiperemi

(-) bulging (-), edema (-), (-), bulging (-), edema (-),
Membran timpani
perforasi (-) cone of light di perforasi (-) cone of light
jam 5 (+). di jam 7 (+).

(+)
Tes Valsava (+)

(+)
Tes Toynbee (+)

5
Hidung

Inspeksi :
- Regio frontalis : edema (-), eritema (-)
- Regio Maxillar : edema (-), eritema (-)
Palpasi :
- Regio frontalis : nyeri tekan (-)
- Regio maxilla : nyeri tekan maxilla sinistra (-), maxilla dextra (-)

Pemeriksaan
Hidung kanan Hidung kiri
Hidung

Bentuk (normal), hiperemi (-), Bentuk (normal), hiperemi (-),

Hidung luar
nyeri tekan (-), deformitas (-) nyeri tekan (-), deformitas (-)

Rinoskopi anterior

Vestibulum nasi Normal, ulkus (-) Normal, ulkus (-)

Bentuk (normal), mukosa

Bentuk (normal), mukosa
Cavum nasi pucat (-), hiperemi (-), sekret
pucat (-), hiperemi (-)
purulen (+) minimal

6
 Meatus nasi
Tidak tervisualisasi Tidak tervisualisasi
media

Konka nasi Edema (+) 1/3 cavum nasi, Edema (+) 1/3 cavum nasi,
inferior mukosa hiperemi (+) mukosa hiperemi (+)

Nasofaring Laring

Tenggorok

Bibir Mukosa bibir basah, berwarna merah muda

Mulut Mukosa mulut basah berwarna merah muda

Gigi Karies (-)

Lidah Tidak ada ulkus, pseudomembrane (-)

Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-), pseudomembran

Uvula
(-)

7
 Palatum mole Ulkus (-), hiperemi (-)

Mukosa hiperemi (+), granular (+), reflex muntah (-),

Faring
pseudomembrane (-), sekret (-)

Kanan
Kiri
Tonsila palatina
T1 T1

Hiperemis (-), detritus (-), Hiperemis (-), detritus (-),

eksudat (-) eksudat (-)

Fossa Tonsillaris dan

hiperemi (-) hiperemi (-)
Arkus Faringeus

Pemeriksaan Limfonodi:
Limfadenopati (-), nyeri tekan (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Usul pemeriksaan :
- Foto Sinusparanasal 3 posisi
- CT Scan kepala

IV. DIAGNOSA
A.Diagnosis
Rhinosinusitis maksilaris bilateral akut
Data Pendukung:
a. Terdapat gejala hidung tersumbat, keluar cairan kental kuning kehijauan
dan berbau, kadang mengalir di tenggorokan, onset 4 hari, pilek,

8
 penurunan penciuman, sakit kepala yang memberat jika menunduk,
pegal pada bahu dan leher, lelah
b. Sekret purulen pada cavum nasi sinistra, konka inferior dextra et sinistra
edema dan hiperemis.
B. Diagnosis Banding
- Rhinitis vasomotor
- Rhinitis akut
- Rhinitis alergi

V. TERAPI
A. Antibiotik
Cefixime 2 x 200 mg, 7-10 hari
B. Mukolitik
N-asetilsistein 3 x 200 mg, 7-10 hari
C. Dekongestan + antiinflamasi
Oximetazoline 0,5% nasal spray 1 x 2 semprot (pagi)
D. Analgetik
Antalgin 2 x 500 mg, 7-10 hari
E. Terapi lain
Cuci Hidung dengan larutan garam isotonis (salin)

VI. RENCANA TINDAKAN

Jika keluhan tidak berkurang setelah 14 hari atau memberat, konsultasi ke
dokter Sp. THT

VII. EDUKASI KEPADA PASIEN

a) Edukasi mengenai penyakit yang diderita
b) Edukasi menghabiskan antibiotik
c) Edukasi untuk istirahat yang cukup
d) Edukasi untuk diet bergizi dan makan minum yang hangat, hindari makanan
pencetus pilek yaitu makan minum dingin
e) Kompres hangat sekitar daerah hidung dan bawah mata

9
f) Inhalasi uap air hangat sebaiknya 15-20 menit setelah pemberian nasal
dekongestan

10