PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN …………….
UPTD PUSKESMAS ……………………
…………………………………………………………….
No. RM :
ASSESMEN GIZI
Nama :
BAYI DAN ANAK
Tanggal Lahir : L / P
Alamat :
Diagnosa Medis :

Antropometri

Umur : th bl BB : kg BB/U :
Berat Badan Lahir : gr BB : kg TB/U :
Panjang Badan Lahir: cm TB : cm BB/TB :
Panjang badan : cm LLA : cm LLA/U :
Status Gizi :
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak Dietary : Food Recall 24 Jam
 Susu Sapi & produk lainnya Bubur Susu () () ASI ()
 Kacang kedelai & lainnya Bubur () () Susu Formula ()
 luten/gandum Nasi Tim () () Bubur Susu ()
 Udang / Ikan / Hewani lainnya Makanan Biasa ( ) () Bubur ()
 Hazelnut / Almond () () Nasi Tim ()
Makanan Biasa ()

Total Asupan Perhitungan Kebutuhan :

Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Energi :
Energi (kkal) Protein :
Protein (g) Cairan :
Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

…………………,………………………….. 2023
Nama dan Tanda Tangan Dietisien

(…………………………………………….)