KLINIK PRATAMA PURNA HUSADA NO.

RM :

PERSETUJUAN UMUM
GENERAL CONSENT
PASIEN ATAU PENANGGUNG JAWAB HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT
Patient or relatives or representative must read, understand and fill in the following information
Yang bertanda tangan dibawah ini/ I hereby state that :
Nama/ Name :
Tanggal lahir/ Date of birth :
NIK/ Identity number :
Alamat/ Address :
No. Telp/HP/ Phone Number :
Hub. dengan pasien/ Relationship to patient :
Selaku pasien/ Penanggung jawab (As patient or relatives)
Nama Pasien/ Name :
Nomor Rekam Medik/ Medical record number :
Tanggal lahir/ Date of birth :
Alamat/ Address :
A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Consent for treatment and medication
1. Saya menyetujui untuk perawatan di Klinik Pratama Purna Husada sebagai pasien rawat jalan tergantung
pada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan
infus atau suntikan dan evaluasi.
I understand and acknowledge to be treated at Purna Husada Clinic as based on medical condition. The
medication are included blood test, routine treatment and procedure such as intravenous fluid drip,
injectionand evaluation.
2. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk untuk prosedur atau tindakan yang berisiko tinggi.
This consent is not included special procedure or invasive procedure sucd as high risk action
3. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami
dan menyadai bahwa Klinik Purna Husada tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.
If I decide to stop continuing medical treatment for myself. I understand and acknowledge that Purna
Husada Clinic will not responsible for the harmful or disrupting results.
4. Saya menyetujui dalam pemberian pelayanan di Klinik Purna Husada yang didampingi oleh petugas
klinik baik dokter, perawat bidan maupun tenaga kesehatan medis lainnya.
I agree and understand by the clinic staff such as doctor, nurse, midwife or another health care staff.

B. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Consent for uses and disclosure information
1. Saya memahami informasi yang ada, termasuk diagnose, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic yang
akan digunakan untuk perawatan medis, klinik Purna Husada akan menjamin kerahasiannya.
I understand and acknowledge that all of information including diagnose, laboratory result, diagnostic
result will be used and disclose for purpose of treatment, Purna Husada Clinic will keep it confidential.
2. Saya memberikan wewenang kepada Klinik untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan atau lembaga
pemerintah.
I authorise clinic to disclose my insurance/ company or government institution to utilize my medical
information or to release my diagnose, treatment and medication.
3. Saya memberikan wewenang kepada klinik untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada saya sendiri.
I authorise clinic to release my diagnose, treatment and medication to my family member and to my self.
C. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Patient Rigths and Responsibilities
1. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan serta rencana pengobatan.
I understand and I have that right to be involved in any medical decision including treatment and
medication.
2. Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan Kewajiban di Klinik Pratama Purna Husada
I already being informed about the patient right and responsibilities at Purna Husada Clinic.
3. Saya memahami bahwa saya tidak diperbolehkan membawa barang berhaga selama perawatan di klinik
 I understand that I am not allowed to carry valuables belongings during treatment Purna Husada Clinic.
4. Saya memahami bahwa klinik tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang
berharga yang dibawa ke klinik.
I understand that clinic is not responsible for the loss, destruction or theft of my personal belongings and
valuables.
D. PRIVASI
Privacy
1. Saya mengizinkan/ tidak mengizinkan *(coret salah satu) klinik memberikan akses bagi keluarga dan
orang yang akan menengok saya selama perawatan.
I hereby authorize/ unauthorize *that clinic to allow my family and relatives or other parties to visit me.
2. Saya memahami bahwa privasi dan kerahaisaan saya yang mencakup rekam medis, identitas dan
tindakan akan dijaga oleh klinik.
I understand that my privacy and confidentially includes the medical record, identity, when taking action
will be maintenance the clinic.
E. KEWAJIBAN ADMINISTRASI DAN INFORMASI BIAYA
Administration Responsibilities and Payment
1. Saya selama perawatan di klinik Purna Husada dengan jaminan perawatan umum bersedia menyelesaikan
kewajiban keuangan.
I agree to fulfill my financial responsibilities by myself during treatment at clinic.
2. Saya selama perawatan di klinik dengan jaminan perawatan menggunakan asuransi kesehatan bersedia
melengkapi administrasi sebelum proses pendaftaran.
I during my hospitalization at clinic agree to fulfill any administration procedure that commited by the
health insurance before the patient registration.
3. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
klinik.
I understand the billing system or any procedure expenses that already explained by the clinic staff.

PERNYATAAN
STATEMENT
Dengan tanda tangan saya dibawah ini, menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami dan menyetujui
persetujuan umum tersebut di atas.
I hereby stated that I have read, understand and agreed the above General Consent

Tanggal/ Date :…………………………….Jam/ Time : …………Wita

Yang membuat pernyataan

Who make a statement