Nama :

INFORMASI DAN Name

PERSETUJUAN/PENOLAKAN Tgl Lahir :
KLINIK TINDAKAN BERISIKO Date of Birth
PURNA HUSADA HIGH RISK INTERVENTION CONSENT No. RM :
MR No
TGL/Date : Jam/Time : RUANG/CLINIC :
I. INFORMASI /INFORMATION
Bersama ini saya memberikan informasi tentang keadaan dan tindakan medis yang
dibutuhkan oleh pasien tersebut diatas : **
I hereby provide information and asking approval and authority to take medical action, as
follows :
Isi dg tanda
“√” bila
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI paham
Kind of Information Content Tick “√”
when
understood
Pelaksana tindakan
Treating
Diagnosis (WD Dan DD)
Diagnose (WD & DD)
Tindakan Kedokteran
Medical action
Indikasi Tindakan
Medical action
Indikasi Tindakan
Action Indication
Tata Cara
Procedure
Tujuan
Purpose
Risiko
Risk
Komplikasi
Complication
Prognosis
Prognosis
Alternative
Alternative
Perkiraan Biaya
Cost Estimation
Tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika menemukan
sesuatu yang tak terduga
Additional interventions may be required if doctor/nurse/midwife
etc find something unexpected
INFORMASI TAMBAHAN Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai
harapan meskipun sudah dilakukan sesuai dengan prosedur yang
berlaku
The results of medical treatment may not adequately predicated or
as expected despite being done by the proper procedures
Penerima Informasi (hubungan dengan pasien) Pemberi Informasi
Recipient of Information (relationships with patients) Informers

________________________ _______________
II. PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN
Action/Refusal approval
Saya selaku pasien/wali/penanggung jawab*) pasien ____________________________,
No. RM _________, telah menerima informasi sebagaimana di atas, sudah mendapatkan
kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi serta sudah memahami penjelasan yang
diberikan, dan dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan
yang sudah dijelaskan diatas.
I hereby/ patient/ family ________________________________Have/has been
explained as above, and I heve given the opportunity to ask and discuss. I alredy undertand
and acknowledge the explanation. I hereby declare that I AGREE/REFUSE to the
interventions as mentioned above.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar penuh dan tanpa
tekanan/paksaan dari pihak manapun.

Yang Membuat Pernyataan

Author of a medical consent

NIK.
Hubungan dengan pasien :
Relationship with patient

_________________

Saksi dari Pihak Klinik Saksi dari Pihak Pasien

Clinic witness Patient’s witness

____________________ ______________________
NIK.
Hubungan dengan pasien :
Relationship with patient

_________________