PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN

TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
KLINIK
A.036/SPO/KPSOS/V/2023 00 1/3
PURNA HUSADA
Ditetapkan Oleh :
SPO Tanggal terbit Pimpinan
10 Mei 2023 Klinik Pratama Purna Husada

dr. I Made Dwi Candra, S.Ked

PENGERTIAN Persetujuan tindakan atau informed consent adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien/keluarganya atas dasar penjelasan atau informasi
rencana tindakan medis, indakan beresiko, tindakan
sedasi/anastesi yang akan dilakukan terhadap pasien .
TUJUAN Sebagai acuan petugas dalam memberikan informasi dan persetujuan
tindakan medis pembedahan kepada pasien di Klinik Pratama Purna
Husada
KEBIJAKAN 1. Peraturan Pimpinan Klinik Pratama Purna Husada Nomor 2 Tahun 2023
tentang Peraturan Internal Pada Klinik Pratama
2. Peraturan Pimpinan Klinik Pratama Purna Husada Nomor 9 Tahun 2023
tentang Pedoman Pelayanan pada Klinik Pratama

REFERENSI 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014

Tentang Klinik.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan
PROSEDUR 1. Petugas menyiapkan formulir yang akan diberikan kepada pasien.
2. Petuga mengucapkan salam kepada pasien/keluarga.
3. Petugas memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan
posisi/unit kerja.
4. Petugas wajib menjaga privasi pasien.
5. Dokter umum/ dokter gigi memberikan penjelasan bisa secara lisan
atau tertulis.
 PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KLINIK A.036/SPO/KPSOS/V/2023 00 2/3
PURNA HUSADA
6. Penjelasan dilakukan menggunakan bahasa yang dipahami oleh pasien,
sesuai tingkat pendidikan serta etnisitasnya. Bilamana perlu dapat
digunakan alat peraga/ gambar untuk memudahkan penjelasan.
7. lnformasi yang diberikan minimal meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis , tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternatif
tindakan lain dan resikonya, resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, prognosis terhadap tindakan yang dilakukan, perkiraan biaya.
8. Selama prosedur penjelasan, pasien mempunyai hak untuk bertanya.
9. Setelah penjelasan diberikan, pasien diminta mengulang apa yang telah
dimengerti. Jika ada bagian penting yang tidak dimengerti oleh pasien
atau disalah mengartikan, dokter harus mengulangi lagi penjelasannya
hingga pasien mengerti.
10. Setelah pasien memahami maka wajib mengisi tanda (√) pada kolom
yang tersedia.
11. Setelah menerima penjelasan dan mengerti, pasien berhak menyetujui
atau menolak tindakan kedokteran/medis yang akan dilakukan.
12. Persetujuan tindakan kedokteran tertulis diberikan oleh pasien sendiri
bila dia kompeten (dewasa, sadar dan sehat mental) , atau oleh keluarga
terdekat atau walinya dalam hal dia (pasien) tidak kompeten.
13. Persetujuan tindakan medik tidak diperlukan apabila pasien tidak
kompeten dan tidak ada keluarga yang mendampingi, sedangkan
tindakan medik sangat diperlukan oleh karena pasien dalam keadaan
gawat darurat.
14. Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien sendiri,
suami atau istrinya, anaknya yang sudah dewasa, orang tuanya, dan
saudara kandungnya. Sedangkan keluarga lain, teman, kenalan lain
dapat memberikan persetujuan dalam hal
orang - orang yang disebut sebelumnya tidak ada.
 PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KLINIK A.036/SPO/KPSOS/V/2023 00 3/3
PURNA HUSADA
15. Jika pasien menyetujui dilakukan tindakan kedokteran yang disebut,
maka pasien akan menandatangani lembar Persetujuan Tindakan
Medis/persetujuan Tindakan Beresiko dan diberitahukan kapan akan
dilakukan Tindakan Kedokteran tersebut.
16. Jika pasien tidak menyetujui tindakan medis yang akan dijalani, maka
pasien akan menandatangani lembar Penolakan Tindakan Kedokteran.
17. Persetujuan atau penolakan tindakan ditandatangani oleh pasien atau
keluarga yang bertanggung jawab, saksi dari pihak keluarga dan pihak
klinik dan dokter yang memberikan penjelasan.
18. Tanyakan kepada pasien/keluarga tentang pelayanan yang
sudah diberikan. Akhiri pertemuan dengan mengucapkan terima kasih

UNIT TERKAIT 1. Pendaftaran, Rekam Medis dan Kasir

2. Poli Umum
3. Poli Gigi
4. Poli KIA KB
5. Ruang tindakan