1. Pengertian Suatu kegiatan menulis Rekam Medis untuk mencegah
pengulangan diagnosis, pemeriksaan penunjang, terapy ataupun tindakan yang dilakukan dalam pelayanan klinis
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam penerapan
langkahlangkah untuk menulis lengkap rekam medis dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Serongga nomor
UKP/SK-002/SRG/III/2023 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di Puskesmas Serongga 4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Prosedur/ a. Perawat menerima Rekam Medis dari pendaftaran
Langkah-langkah b. Perawat memanggil pasien dan memepersiapkan pasien masuk c. Perawat menganamnesa awal dan mengukur tanda- tanda vital d. Perawat menyerahkan Rekam Medis kepada Dokter e. Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda- tanda vital pasien yang tertulis di dalam Rekam Medis pasien dalam kolom S (S=subyektif) dan melakukan lanjutan terkait dengan keluhan pasien dan menuliskan Rekam Medis di kolom S (S=subyektif) f. Dokter melakukan pemeriksaan Fisik terhadap pasien dan menulis hasil dalam kolom O (O= Objektif) g. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/ diagnosa pasien dan menulis hasil dalam rekam medis di kolom A (A=Asessment) h. Dokter menuliskan terapi sesuai dengan yang direncanakan i. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana terapi j. Dokter melakukan terapi sesuai yang direncanakan dan menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan masalah yang dialami pasien dan menuliskan dalam rekam medis di kolom P (P=Planning) k. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada tindakan invasive atau pembedahan l. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan m. Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain, jika memerlukan konsultasi unit lain n. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk mengambil obat apotek Puskesmas o. Dokter melakukan pendokumentasian di Rekam Medis p. Dokter menyerahkan Rekam Medis pasien kepada petugas pendaftaran 6. Bagan Alir Perawat menerima Rekam Medis
Perawat memanggil pasien dan
memepersiapkan pasien masuk.
Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Mengidentifikasi masalah kesehatan/diagnosa pasien
Terapi
Pendokumentasian di rekam medis
7. Unit Terkait a. Ruang pendaftaran dan RM
b. Ruang pemeriksaan umum c. Ruang kesehatan gigi dan mulut d. Ruang kesehatan ibu dan KB e. Ruang tindakan dan gawat darurat f. Ranap g. Ruang persalinan h. Ruang pemeriksaan khusus i. Ruang laboratorium