PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI
Alamat : Jl. Lintas Cecar Desa Ciptodadi Kecamatan Sukakarya
Kabupaten Musi Rawas Kode Pos 31665
E-mail : puskesmas.ciptodadi18@gmail.com Call Center 0811 7111 232

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 800/ /KPTS / PKM.CPT/ I / 2022
TENTANG :
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI
PELAYANAN DAN PENILAIANNYA
KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI KECAMATAN SUKAKARYA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengukuran mutu dan keselamatan

pasien dilakukan penyusunan indikator klinis dan indikator
perilaku pemberi pelayanan.
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan
Masyarakat Ciptodadi;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Brebes Nomor 96 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) BLUD;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan no 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
 2

Nomor 800/171 Tahun 2017 tentang Indikator Prioritas

untuk Monitoring dan Penilaian Kinerja di Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIPTODADI TENTANG

PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR
PERILAKU PEMBERI PELAYANAN DAN PENILAIANNYA.
KESATU : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
pelayanan dan penilaiannya di Puskesmas Ciptodadi
mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
KEDUA : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
pelayanan dan penilaiannya seperti yang tertera dalam
lampiran Surat Keputusan Ini.
KETIGA : Penyusunan dokumen indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi pelayanan di Puskesmas Ciptodadi mengacu pada
pedoman sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU
keputusan ini.
KEEMPAT : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas.

Ditetapkan : Ciptodadi
Pada Tanggal : 31 Januari 2022
KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI
KECAMATAN SUKAKARYA

dr. ERWAN SUSANTO

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI

 3

Nomor : 800/ /KPTS/PKM.CPT/I/2022

Tanggal : 31 Januari 2022
TENTANG : PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR
PERILAKU PEMBERI PELAYANAN DAN PENILAIANNYA

TENTANG PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN PERILAKU PEMBERI

PELAYANAN

A. PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS

Unit :.........................................

Nama Petugas :.........................................

Tgl. Pelaksanaan :.........................................

No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Kepala puskesmas membentuk Tim Penyusun
Indikator Klinis,
2. Tim penyusun indikator klinis membuat draft
indikator,
3. Tim penyusun indikator klinis menentukan
bagaimana cara menganalisinya,
4. Tim penyusun indikator klinis mensosialisasikan
formulir isian data indikator klinis kepada
masing-masing unit kerja,
5. Setiap unit kerja mengisi formulir isian data
indikator klinis,
6. Setiap unit kerja melaporkan formulir isian data
indikator klinis ke tim penyusun indikator klinis,
7. Tim penyusun indikator klinis mengolah
memakai formula yang telah ditetapkan,
8. Tim penyusun indikator klinis melakukan uji
coba,
9. Tim penyusun indikator klinis menganalisa data
memakai formula yanga telah ditetapkan,
10. Tim penyusun indikator klinis merevisi dan
menyepakati bersama,
11. Tim penyusun indikator klinis melaporkan hasil
indikator klinis kepada Kepala Puskesmas,
12. Tim penyusun indikator klinis
mendokumentasikan hasil indikator klinis,
 4

13. Tim penyusun indikator klinis mensosialisasikan

hasil indikator klinis ke setiap unit kerja,
14. Setiap unit kerja mengimplementasikan hasil
indikator klinis.

CR : .................%( Jumlahya / Jumlahya + tidak % )

Pelaksana/ Auditor

B. INDIKATOR PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

 5

N PERILAKU KLINIS PETUGAS STANDAR KETERANGAN

O PENILAIAN
BAIK/ CUKUP/
KURANG
1 SIKAP :
A. Ramah menerapkan 5 S (senyum,
salam, sapa, sopan dan santun)
B. Empati terhadap klien
C. Sigap dalam memberikan
pelayanan klinis yang dibutuhkan
klien
D. Menjaga etika

2 PERILAKU :
A. Disiplin (datang tepat waktu)
B. Tanggung jawab terhadap tugas
C. Taat terhadap peraturan baik
aturan pemerintah maupun aturan
di Puskesmas WANASARI

3. BUDAYA :
A. Memakai APD dalam setiap
melakukan pelayanan klinis
B. Cuci tangan dalam 5 Keadaan
( Five Moment) saat memberikan
pelayanan klinis
C. Menjalankan prosedur pelayanan
klinis sesuai SPO

Ditetapkan : Ciptodadi
Pada Tanggal : 31 Januari 2022
KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI
KECAMATAN SUKAKARYA

dr. ERWAN SUSANTO