PENYUSUNAN STANDAR PERILAKU

No Dokumen :
No Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman : PUSKESMAS
KABUPATEN
MUSI RAWAS CIPTODADI
Tanda Tangan :
Dr.ERWAN
BLUD UPT SUSANTO
PUSKESMAS NIP :
CIPTODADI 19080531200903
.................................. 1003

Nama Petugas :
Ruang Kerja :
Tanggal Pelaksanaan :
LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas tim penyusunan standar perilaku
membuat rencana pertemuan
2. Apakah Petugas tim penyusunan standar perilaku
menyiapkan data-data yang diperlukan dalam
penyusunan indicator
3. Apakah Petugas tim penyusunan standar perilaku
mengundang seluruh tenaga klinis untuk menghadiri
pertemuan guna pembahasan penyusunan standar
perilaku
4. Apakah Petugas tim penyusunan standar perilaku
mengidentifikasi indicator yang akan digunakan
dalam menilai standar prilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan
5. Apakah Petugas tum penyusunan standar perilaku
menentukan cara menilai indicator yang sudah
ditentukan
6. Apakah Petugas tim penyusunan standar perilaku
menentukan waktu penilaian terhadap indicator yang
sudah disiapkan
7. Apakah semua petugas melakukan layanan dengan
menerapkan standar prilaku yang sudah ditentukan.
CR:……………
Ciptodadi,
Auditor
( )