ace PASIEN as TMNT TI ‘UNIT a M8. PELAVANAN twune Wiad ZteK om fee ~ Mobon wiempeiion Wbelj¥a oto a — recretemennns Pai ate Tanggal iterima 2 Ob/N/ys ere es re ‘Alasan Mentranster {OG /0" />3 Jam oteria wn ru Perawatan LebihLanjut ean : 00008 oA wt 03 ‘a Permintaan Pasien atau Keluargs Diagnosa Medis kA Nil pp Utama De tain tatatan wa] 7. Tinian aay tone Cuca a ri | Ales Tt Ue SE BR eb SEE 4 5. Famerisan Dagnostt =e isan Diagnostik Fag] | 8. aha | 9, Makan Minum Teraktar (4) ae apt 2 paastan Meds Ya O-sae Eee infus 0 ETT sigen . Mateter [ ‘a Bidal o Siring Purp © les Pure enero = la. Riwayat Alergi o Ya Tidak i nee. ee Leet Frmova pany Tih Ada Repega Tndo Se ease ¥- ee pie hefner 6. Terapi Yang Sudah Oi Berikan ry Kane fi. felt ” Cairan / Obat Jam Masuk_ 7 t iid leedng 0 10.07 ome lo. 35 A 35 t 10.35 a Fond Saat Pindoh i CL Pemeriksaan ‘Sebelum di Transfer ‘Saat di Terima ma [Keadaan Umum Baik (Cukup/ Lemah / Jelek. Baik (Cukyp / Leman / etek __ [Kesadaran / GCS eu (AC fon 7A Tekanan Darah Oro mmHg y mmig 1 ‘Suhu / Nadi rE celclus (95 Kall per Menit [At ¥ Celeus/ 2 Kaliper Ment — RR /Saturasi “24 Kali per Menit/ 9) % ‘DA Xaliper Meoit/ Ga %__ ‘Skala Nyeri 2 = = Resiko Jatuh “Tinga Sedang /Berat fing [Seng Bert CT Dokter Yang Mentransfer Petugas Yang Mentransfer Petugas Yang Menerims Dokter Penerima A A” UY i 8a tet St Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tan 010/\GD/rev.02/RSMSM/ & Dipindai dengan CamScanner