Profil Indikator Mutu Nasional 2023
Profil Indikator Mutu Nasional 2023
1
Satuan Pengukuran Prosentase
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara
(pembilang) benar dalam periode observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria inklusi: Semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan kesehatan.
2
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤60 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
(penyebut)
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria Kriteria inklusi: Pasien yang berobat rawat jalan
3
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
(penyebut)
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria Kriteria inklusi: Visite dokter pada pasien rawat inap
Kriteria eksklusi: Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari
tersebut atau pasien konsul
Formula Jumlah pasien yang divisite dokter pada pukul 06.00–14.00 /
Jumlah pasien yang diobservasi x 100%
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Data sekunder dari laporan visite rawat inap dalam rekam
medis
Instrumen Pengambilan Data Form rekapitulasi data
Besar Sampel Total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
Rumus slovin jika jumlah populasi > 30
Cara Pengambilan Sampel Probability sampling – stratified random sampling (berdasarkan
unit pelayanan)
Periode Pengumpulan Data Harian
Penyajian Data Run chart
4
Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria inklusi: Pasien rawat inap beresiko tinggi jatuh
Kriteria eksklusi:
Pasien tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi (meninggal, gangguan jiwa yang melewati fase
akut)
Formula Pasienpasien
Jumlah yang menolak
rawat intervensi
inap beresiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan resiko jatuh / Jumlah
pasien rawat inap beresiko tinggi jatuh yang diobservasi x 100%
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber data Data sekunder menggunakan data rekam medis
Instrumen Pengambilan Data Form rekapitulasi data
Besar Sampel Total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
Rumus slovin jika jumlah populasi > 30
5
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target Pencapaian < 5%
Kriteria Kriteria inklusi: Pasien operasi elektif
6
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan terlihat
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alkohol/handsrub bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan dilakukan dengan 5 indikasi (five
moment)
3. Kebersihan tangan dilakukan dengan cara 6 langkah
menurut WHO
4. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan terhadap petugas yang melakukan kebersihan
tangan sesuai dengan 5 indikasi yang terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum
menyentuh pasien (permukaan tubuh atau pakaian
pasien), sebelum menangani obat-obatan, dan sebelum
menyiapkan makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh pasien (permukaan tubuh atau pakaian
pasien).
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik, contoh
pemasangan infus, perawatan luka, pemasangan
kateter urine, suctioning, pemberian suntikan, dll.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
seperti muntah, darah, urine, feces, produksi drain, dan
setelah melepas sarung tangan steril dan setelah
melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar
untuk menulis yang ada di sekitar pasien, setelah
kontak dengan permukaan benda mati dan objek
termasuk peralatan medis.
5. Pemberi pelayanan kesehatan yang dinilai adalah semua
tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di ruang
pelayanan/perawatan pasien serta tenaga penunjang yang
bekerja sebagai cleaning service, pemulasaraan jenazah,
sopir ambulance, dan tenaga penunjang yang kontak erat
dengan pasien atau spesimen.
6. Observer adalah orang yang melakukan pengamatan/
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
7. Pengamatan dilakukan maksimal 15 menit dalam satu
periode pengamatan.
8. Peluang adalah indikasi kebersihan tangan dalam 15 menit
Jenis indikator Proses dan outcome
Satuan Pengukuran Prosentase
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan.
(pembilang)
7
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
(penyebut) dilakukan dalam periode observasi.
Target Pencapaian ≥ 85%
Kriteria Kriteria inklusi: Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi
pelayanan terindikasi harus melakukan kebersihan tangan.
8
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria inklusi: Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
memenuhi kategori hasil kritis.
9
Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang di observasi
(penyebut)
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria Kriteria inklusi: Resep yang dilayani Rumah Sakit
Kriteria eksklusi:
Obat yang diresepkan di luar formularium nasional tetapi
dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan
persetujuan Komite Medis dan Direktur.
Bila dalam resep terdapat obat diluar formularium nasional
karena stok obat nasional berdasarkan e katalog
habis/kosong.
Formula Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
formularium nasional / Jumlah R/ recipe dalam lembar resep
yang di observasi x 100%
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Lembar resep di unit farmasi
Instrumen Pengambilan Data Form rekapitulasi data
Besar Sampel Total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
Rumus slovin jika jumlah populasi > 30
Cara Pengambilan Sampel Probability sampling – simple random sampling
Periode Pengumpulan Data Harian
Penyajian Data Tabel
Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Unit Pelayanan Farmasi
9. KEPUASAN PASIEN
Judul Indikator Kepuasan pasien
Dasar Pemikiran PermenPAN RB Nomor 14 tahun 2017
Dimensi Mutu Efektivitas, mutu pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
10
Definisi Operasional 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
rumah sakit. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila
pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan
survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan indeks kepuasan masyarakat (IKM).
2. Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien adalah
kegiatan untuk mengukur tingkat kesenjangan pelayanan
rumah sakit yang diberikan dengan harapan pasien di rawat
jalan, rawat inap, dan gawat darurat.
3. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien dan keluarga terhadap:
a. Fasilitas: sarana, prasarana, alat.
11
b. SDM: perawat, dokter, petugas lainnya.
c. Farmasi: kecepatan, sikap petugas, penjelasan
penggunaan obat.
d. Administrasi: pendaftaran, ruang tunggu.
e. Pelayanan: kecepatan, kemudahan, kenyamanan.
4. Kepuasan masyarakat/pengguna layanan adalah hasil
pendapat atau penilaian masyarakat terhadap kinerja
pelayanan yang diberikan, dalam hal ini Rumah Sakit.
5. Pelayanan publik adalah segala kegiatan pelayanan yang
dilaksanakan oleh penyelenggara pelayanan publik sebagai
upaya pemenuhan kebutuhan penerimaan pelayanan
maupun dalam rangka pelaksanaan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
6. Penerima pelayanan publik adalah orang, masyarakat,
lembaga instansi pemerintah dan dunia usaha, yang
menerima pelayanan dari aparatur penyelenggara
pelayanan public.
7. Responden adalah penerima pelayanan publik yang ada
pada saat pencacahan sedang berada di lokasi unit
pelayanan atau yang pernah menerima pelayanan dari
aparatur penyelenggara pelayanan.
8. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan tabel
sampel dari Krejcie and morgan.
9. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat
dalam penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
sebagai variable penyusunan survei kepuasan masyarakat
untuk mengetahui kinerja unit pelayanan.
10. Survei kepuasan masyarakat adalah kegiatan pengukuran
secara komprehensif tentang tingkat kepuasan masyarakat
terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh
penyelenggara pelayanan publik.
11. Indeks Kepuasan Masyarakat adalah hasil pengukuran dari
kegiatan survei kepuasan masyarakat berupa angka. Angka
ditetapkan dengan skala 1 – 4.
12. Unsur survei kepuasan masyarakat adalah unsur-unsur
yang menjadi indikator pengukur kepuasan masyarakat
terhadap penyelenggaraan pelayanan publik.
13. Survei periodik adalah survei yang dilakukan oleh pemberi
layanan secara berkala setiap tiga bulan, enam bulan atau
satu tahun sekali.
14. Unsur survei kepuasan masyarakat dalam peraturan ini
meliputi:
a. Persyaratan
Adalah syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan
suatu jenis pelayanan, baik persyaratan teknis maupun
administrative.
b. Sistem, mekanisme dan prosedur
Adalah tata cara pelayanan yang dibakukan bagi
pemberi dan penerima pelayanan, termasuk
pengaduan.
c. Waktu penyelesaian
Adalah jangka waktu yang diperlukan untuk
menyelesaikan seluruh proses pelayanan dari setiap
jenis pelayanan.
12
d. Biaya/tarif
Adalah ongkos yang dikenakan kepada penerima
layanan dalam mengurus dan/atau memperoleh
pelayanan dari penyelenggara yang besarnya
ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara
penyelenggara dan masyarakat.
e. Produk spesifikasi jenis pelayanan
Adalah hasil pelayanan yang diberikan dan diterima
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Produk
pelayanan ini merupakan hasil dari setiap spesifikasi
jenis pelayanan.
f. Kompetensi pelaksana
Adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh pelaksana
meliputi pengetahuan, keahlian, ketrampilan, dan
pengalaman.
g. Perilaku pelaksana
Adalah sikap petugas dalam memberikan pelayanan.
h. Pananganan pengaduan, saran dan masukan
Adalah tata cara pelaksanaan penanganan pengaduan
dan tindak lanjut.
i. Sarana prasarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai
sebagai alat dalam mencapai maksud dan tujuan.
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan
penunjang utama terselenggaranya suatu proses.
Sarana digunakan untuk benda yang bergerak
(komputer, mesin) dan prasarana untuk benda yang
tidak bergerak (Gedung).
15. Survei kepuasan pasien dilakukan dengan menggunakan
indikator dan metodologi survei yang sudah ditentukan
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran Prosentase
Numerator Total nilai persepsi seluruh responden (sesuai permenPAN RB)
(pembilang)
Denominator Total unsur yang terisi dari seluruh responden (sesuai
(penyebut) permenPAN RB)
Target Pencapaian ≥ 76,61%
Kriteria Kriteria inklusi: Seluruh pasien
13
Cara Pengambilan Sampel Probability sampling – simple random sampling/ stratified
random sampling
Periode Pengumpulan Data 3 bulan
Penyajian Data Tabel
Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggungjawab Kepala Unit Kerja Humas dan Pemasaran
15
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
(penyebut) di observasi
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria Kriteria inklusi: Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan
ruang lingkup CP yang diukur
Kriteria eksklusi:
Pasien pulang atas permintaan sendiri
Pasien meninggal
Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien
dalam perkembangan pelayanan
Formula Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
pathway / Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical
pathway yang di observasi x 100%
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber data Data sekunder dari rekam medis
Instrumen Pengambilan Data Form evaluasi clinical pathway
Besar Sampel Total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
Rumus slovin jika jumlah populasi > 30
Cara Pengambilan Sampel Probability sampling – stratified random sampling (berdasarkan
masing-masing clinical pathway)
Periode pengumpulan data Bulanan
Penyajian Data Tabel
Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggungjawab Komite Medis
16
Definisi Operasional Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cidera atau penyebaran infeksi atau
penyakit.
APD digunakan sesuai dengan standar dan indikasi.
Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas
Kesehatan dalam menggunakan APD sesuai standar dan
indikasi.
Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian yang
dilakukan terhadap petugas dalam menggunakan APD saat
melakukan tindakan atau prosedur pelayanan kesehatan
18