pee PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KABUPATEN KEDIRI i RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH lay SURYA MELATI lain Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kedisi no, 503.09.06/3933418.27/2018 SURAT KEPUTUSAN Nomor: 998/KEP/III.6.AU/H/X/2022 Tentang TIM PERUJUK PASIEN RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SURYA MELATI KEDIRI Direktur Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati Kediri, setelah: Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka memenuhi standar perumahsakitan yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, maka setiap rumah sakit harus berupaya untuk mempunyai sistem manajemen yang sesuai standar. 2. Bahwa untuk merealisasikan maksud diktum 1 (satu) di atas, perlu adanya Tim Perujuk Pasien di Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati 3. Bahwa keberadaan Tim Perujuk Pasien tersebut di Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati agar memiliki kekuatan hukum, perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur. Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 11 tahun 2020 tentang Cipta Kerja; 4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 47 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia _nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien; 7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia _nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 8. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah; 9. Keputusan Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur nomor 2207/KEP/II.0/D/2021 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Umum (RSU) Muhammadiyah Surya Melati Kabupaten Kediri Masa Jabatan 2021 - 2025. Memperhatikan : Memo Internal Kepala Keperawatan Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati tanggal 5 Maret 2022 nomor 028/MI.GD/RSUMSM/VI/2022 tentang Pengajuan Tim Perujuk Pasien Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati.MEMUTUSKAN Menetapkan : TIM PERUJUK PASIEN RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH ‘SURYA MELATI Pertama Membentuk Tim Perujuk Pasien Rumah Sakit_ Umum Muhammadiyah Surya Melati dengan susunan keanggotaan sebagaimana terlampir; Kedua :Mengamanatkan kepada Kepala Unit Pelayanan Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati yang tercantum dalam lampiran untuk melaksanakan ketentuan pelaksanaan kegiatan transfer pasien sesuai dengan pedoman dan kebijakan umum yang telah ditetapkan; Keputusan ini berlaku sejak tanggal 19 Oktober 2022 sampai dengan 31 Oktober 2024; Keempat : Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ketiga Ditetapkan di: Kediri _ 23 Rabiul Awal 1444 H 18 Oktober 2022 M Pada tanggal Direktur Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati drg. MILLA sYAH ARDHANI, M. Tembusan kepada ¥¢h 1. Kepala Unit Pelayanan Gawat Darurat 2. Arsipy PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KABUPATEN KEDIRI RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH iw SURYA MELATI lain Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kediti no. 503.09,06/393241827/2018 Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati Nomor —_: 998/KEP/III.6.AU/H/X/2022 Tentang _: Tim Perujuk Pasien Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati Kediri TIM PERUJUK PASIEN RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SURYA MELATI KEDIRI Pelindung : Direktur Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati Ketua Tim + Pipin Mustofa, AIMd.Kep. Anggota 1. Deny Bayu Suprobo, S.kep., Ns 2. Dwi Norawati, S.Kep., Ns. 3. Ali Mustofa, S.Kep., Ns. 4. Eko Ari Susanto, A.Md.Kep. 5. Ulfa Qollyssotul Hidayah, S.Kep., Ns. 6. Frendi Rusdianto, A.Md.Kep. 7. Wawan Dwi Wahyudi, A.Md.Kep. 8. Marienlanda Kahar Ramadhonny, S.Kep., Ns. 9. Dimas Aria Prakasa, S.kep., Ns. 10. Mei Nur Fatimah, S.Kep., Ns. 11. Eryna Pardika, S.Kep., Ns. 12. Rindi Diah Suseno, S.Kep., Ns. 13, Dewi Rahayu Febriana, A.Md.Kep. 14. Rumiatin, A.Md.Kep. 15, Alfati Khatus Sholikhah, A.Md.Kep. 16. Devy Ariska, A.Md.Kep. 17. Diah Ratih Ekasari, S.Kep., Ns. 28. Indra Silvi Laila, S.Kep., Ns. 19. Hanum Muhibatun Nafisa, A.Md.Kep. 20. Mei Lia Anggraini, A.Md.Kep. 21. Denny Perfitasari, A.Md.Kep. 2. Alfreda Sanik Mamaris, A.Md.Kep. 23. Dewi Lela Sari, A.Md.Kep. 24, Agnes Dwi Elvitasari, S.Kep., Ns. 25. Lutfiana Munadiron, S.kep., NS. 26. Novita Sugiarti, S.Kep., Ns. Direktur Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melatitte PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KABUPATEN KEDIRI Lampiran Nomor Tentang lain Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kediri no, $03.09.06/393241 RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SURYA MELATI 7/2018 : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati + 998/KEP/III.6.AU/H/X/2022 : Tim Perujuk Pasien Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati Kediri FUNGSI, KEWENANGAN, DAN TUJUAN TIM PERUJUK PASIEN ‘A. KETUA TIM PERUJUK PASIEN 1. Membuat jadwal Tim Perujuk Pasien 2. Membuat laporan rujukan setiap bulan dan dilaporkan ke Direktur 3, Melakukan rapat rutin secara berkala 4, Melakukan evaluasi terhadap mutu dan keamanan proses rujukan untuk memastikan pasien telah ditransfer dengan staf yang kompeten dan dengan peralatan yang tetap B. ANGGOTA TIM PERUJUK PASIEN 1. Petugas perujuk bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien a ge 4. Si: 6. 1 ‘Memastikan kondisi pasien stabil saat dilakukan proses rujuk Petugas perujuk bertanggung jawab terhadap keselamatan pasien saat merujuk Petugas perujuk pasien sesuai kompetensi dengan kondisi pasien Memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis Merujuk pasien sesuai dengan standar prosedur oprasional Memastikan kelengkapan peralatan medis/emergensi, obat-obatan, den alat kesehatan sesuai kondisi dan kebutuhan pasien Melakukan proses serah terima pasien antara petugas pengantar rujuk dan yang menerima Direktur Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Surya Melati drg. MILI ISYAH ARDHANI, M.