CEKLIST KELENGKAPAN STATUS PASIEN

DI RAWAT INAP

FORM. RM POINT TERPENTING PETUGAS CEKLIST

NO
1 General consent  Tgl, Nama dan Tanda tangan
Registrasi
 Nama dan TTD pasien dan kel.pasien
2 Surat Pengantar No RM , nama dan TTD Dokter umum
rawat inap (RM Registrasi
01)
3 Ringkasan Diisi lengkap Registrasi
masuk dan Perpindahan Pasien Perawat
keluar (RM 02) Keadaan pasien saat keluar ranap
Perawat
Diagnosa masuk ranap
TTD DPJP Dokter
4 Pengkajian awal  Pengkajian fisik
Perawat ( RM  Skrining resiko jatuh
03)  Penilaian tingkat nyeri pasien dewasa
 Kebutuhan edukasi
 Status funsional Perawat
 Skrining nutrisi
 Rencana pulang (discharge planning)
 Perencanaan pulang
 Diagnosa keperawatan sesuai prioritas
 Nama dan TTD perawat yang mengkaji
5 Edukasi  No 1.2,3,4 dll DPJP
Terintegrasi (  No 5,6,7,8 dll Petugas
RM 04 )  No 9 dll Farmasi
 No 10,11,12,13,14,15,16 dll Petugas gizi
 Nama dan TTD yang memberi edukasi Perawat
 Nama dan TTD Pasien
6 Orientasi Nama dan TTD yang memberi edukasi Perawat
ruangan ( RM
05 )
7 Pengkajian  Rekonsiliasi obat dan data obat pasien
Awal Medis ( saat masuk
RM 06 )  Obat yang di gunakan saat dirawat
 Nama dan TTD DPJP ,Dokter jaga Dokter
IGD/Ranap

8 CPPT ( RM 07 )  TGl DPJP,dokter

 Jam jaga ranap,
 Nama Jelas perawat,
 Tulbakon verifikasi 1 x 24 Jam farmasi,gizi
 Setiap pemberi asuhan harus membuat dan lab
evaluasi
  Setiap pergantian halaman harus
dicantumkan tgl
9 Monitoring TTV Pemberian obat setiap hari ditulis jelas Perawat
( RM 09 ) Paraf dan Nama Ketua Tim
10 Surat  Isi Informasi dijelaskan Dokter
Persetujuan  Nama Lengkap dan TTD Dokter
Tindakan  Nama Lengkap dan TTD Pasien atau Perawat cek
Kedokteran keluarga
 Nama Lengkap dan TTD Perawat saksi Perawat
11 Transfer internal  Formulir transfer internal harus Perawat
terlampir pada status rawat inap
 Nama Lengkap dan TTD
Dokter dan
perawat
12 Transfer  Formulir transfer eksternal harus
eksternal Perawat
terlampir pada status rawat inap
 Nama Lengkap dan TTD
 Stempel di form transfer eksternal dari Dokter dan
RS tujuan rujukan perawat
13 Ringkasan  Diadnosa masuk
Pulang  Diagnosa Pulang
( Discharge  Daftar Obat-obat pasien pulang
Summary)  Kontrol ulang ( semua pasien Dokter
disarankan kontrol kembali dan ditulis
meskipun datang untuk di HD)
 Nama dan TTD DPJP