LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

BADAN HUKUM PERKUMPULAN NAHDLATUL ULAMA’

(SK KEMENKUM HAM AHU-119.AH.01.08 TAHUN 2013)
MTs. MIFTAHUL HUDA
NGENI – WONOTIRTO – BLITAR
Status : Terakreditasi
NSM : 121235050040 NIM : 145021 NPSN : 205 14766
Alamat : Jalan Yonif 527 Ngeni – Wonotirto – Blitar Kode Pos 66173

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUPARMIN S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MTs.Miftahul Huda
Alamat Madrasah : jl.Yonif 527 Ngeni

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor SK

Nomer 6515 2020 dan Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat
KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah Tsanawiyah Miftahul Huda tentang Penyaluran dan
Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah Nomor
B-2829.2/DJ.I/Dt.I.I/KS.01.7/12/2020 & 75/MTs/MH mendapatkan dana [BOS Madrasah (BA-
BUN)] sebesar Rp 12.500.000 (Dua belas juta lima ratus ribu rupia ).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Sampai dengan bulan Desember telah menerima pencairan dana [BOS Madrasah Reguler]
dengan nilai bantuan sebesar Rp 12.500.000 (Dua belas juta lima ratus ribu rupia ).
1. dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 117.700.000(seratus tuju belas juta
tuju tarus ribu rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 117.700.000(seratus tuju belas juta
tuju tarus ribu rupiah)
c. jumlah total sisa dana : Rp 0 (0)
2. Persentase jumlah dana [BOS Madrasah Reguler] yang telah digunakan adalah sebesar
(20) %.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Blitar,14 Desember 2020

Kepala Madrasah,

SUPARMIN S.Pd.I
…………………………..(22)