SURAT PERNYATAAN

KESESUAIAN DOKUMEN PERSYARATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK :
Nama :
Tempat dan Tanggal lahir :
Formasi Jabatan :
Lokasi Penempatan :
Kualifikasi Pendidikan (Prodi)
Alamat
Nomor HP
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
Peserta Seleksi Calon PPPK Pemerintah Kabupaten Probolinggo Formasi Tahun 2023, telah
memberikan data dan/atau dokumen persyaratan yang diunggah melalui aplikasi SSCASN
dengan lengkap dan benar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ternyata
ditemukan adanya data dan/atau dokumen yang tidak lengkap dan benar maka saya siap
dibatalkan kelulusannya sampai pada tahapan pemberhentian dan/atau diberlkan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.
Probolinggo, .... .....2023
Yang membuat pernyataan,