PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Raya Panglima Sudirman No. 134 Telp.(0335) 846666 dan 846667 Fax.(0335) 846668
KOTA KRAKSAAN - KABUPATEN PROBOLINGGO Kode Pos 67282
Website : www.probolinggokab.go.id, E-mail : sekretaris_daerah@probolinggokab.go.id

Probolinggo, Januari 2022

DRAFT Kepada
Yth. Inspektur/Asisten/Staf Ahli/
Kepala Badan/Dinas/Bagian/
Satpol PP/Direktur RSUD/
Camat/Lurah/Kepala Puskesmas
di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Probolinggo
di -
PROBOLINGGO

SURAT EDARAN
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PROBOLINGGO
NOMOR : 820/ /426.202/2022
TENTANG
TATA CARA PENILAIAN KINERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2021

1. Latar Belakang
Menindaklanjuti Surat Edaran Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 1/SE/1/2022, Tanggal 7 Januari 2022 tentang Tata Cara
Penilaian Kinerja Pegawai Negeri Sipil, maka diperlukan adanya
penyamaan persepsi dalam pelaksanaannya.

2. Maksud Dan Tujuan

Maksud diterbitkannya surat edaran ini sebagai pedoman bagi Perangkat
Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Probolinggo dalam
melaksanakan penilaian kinerja Pegawai Negeri Sipil (PNS) Tahun 2021.
Tujuan diterbitkannya surat edaran ini adalah untuk memberikan
kejelasan tentang:
a. Penyusunan Sasaran Kinerja Pegawai dan Penilaian Kinerja Pegawai
Negeri Sipil pada periode penilaian kinerja Tahun 2021;
b. Untuk memberikan waktu bagi Perangkat Daerah /Unit Kerja dalam
melakukan penyesuaian terkait implementasi ketentuan
pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2019 tentang
Penilaian Kinerja Pegawai Negeri Sipil.
3. Dasar Hukum
a. Undang Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara ;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen
Pegawai Negeri Sipil ;
c. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2019 tentang Penilaian
Kinerja Pegawai Negeri Sipil ;
d. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 1 Tahun 2013
tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 46
Tahun 2011 tentang Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil ;
e. Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 3 Tahun 2021 tentang Penyusunan
Sasaran Kinerja Pegawai dan Penilaian Kinerja Pegawai Negeri Sipil.

4. Isi Surat Edaran

a. Pejabat Penilai Kinerja PNS dan Atasan Pejabat Penilai PNS yang
dinilai sebagai berikut:

No Jabatan Pejabat Penilai Atasan Pejabat

Penilai

1 JPT Pratama Bupati Bupati

2 Administrator JPT Pratama Bupati

3 Pengawas Administrator JPT Pratama

4 Pelaksana Pengawas Administrator

5 Fungsional JPT Pratama JPT Madya/Bupati

Tingkat Ahli
Utama
6 Fungsional JPT Pratama JPT Pratama / JPT
Tingkat Ahli Madya
Madya
7 Fungsional Administrator/JPT JPT Pratama / JPT
Tingkat Ahli Muda Pratama Madya

8 Fungsional Pengawas/ Administrator / JPT

Tingkat Ahli Administrator/JPT Pratama / JPT Madya
Pertama Pratama
9 Fungsional Pengawas/ Administrator / JPT
Tingkat Administrator/JPT Pratama
Keterampilan Pratama
10 Kepala Unit Kerja Administrator/JPT JPT Pratama / JPT
Mandiri Pratama Madya / Kepala
Daerah
 b. Penyusunan SKP dan Penilaian Kinerja PNS
1. Penyusunan Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) Tahun 2021, terbagi
menjadi 2 (dua) periode, yaitu:
a) Periode I (Januari s.d Juni) teknis penyusunan SKP dan
format SKP berdasarkan Peraturan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 1 Tahun 2013 tentang
Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 46
Tahun 2011 tentang Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri
Sipil, SKP ditetapkan paling lambat akhir bulan Januari ;
b) Periode II (Juli s.d Desember) teknis penyusunan SKP dan
format SKP berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 8 Tahun
2021 tentang Sistem Manajemen Kinerja Pegawai Negeri
Sipil.
2. Penilaian Kinerja PNS Tahun 2021 dilakukan dengan cara sebagai
berikut :
a) Melakukan penilaian prestasi kerja pegawai bulan Januari
sampai dengan Juni Tahun 2021.
b) Melakukan penilaian kinerja pegawai bulan Juli sampai
dengan Desember Tahun 2021: dan.
c) Menggabungkan hasil penilaian prestasi kerja pegawai bulan
Januari sampai dengan bulan Juni Tahun 2021 dan
penilaian kinerja pegawai bulan Juli sampai dengan
Desember Tahun 2021 dengan bobot masing - masing 50%
(lima puluh persen).
3. Adapun format penyusunan SKP Tahun 2021 dapat diunduh
melalui tautan https://bit.ly/3Ae9Gxq

5. Penutup
Demikian untuk dipedomani serta dilaksanakan, atas perhatiannya
disampaikan terimakasih.

a.n. BUPATI PROBOLINGGO

Sekretaris Daerah,

H. SOEPARWIYONO, SH, MH
Pembina Utama Madya
NIP. 19621225 198508 1 002
 LAMPIRAN SURAT EDARAN
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN
PROBOLINGGO
NOMOR : 820/ /426.202/2022
TANGGAL : JANUARI 2022
TENTANG TATA CARA PENILAIAN
KINERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2021

1. Periode I (bulan Januari – Juni)

a. Formulir SKP

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama xx 1 Nama xx
2 NIP xx 2 NIP xx
3 Pangkat/Gol.Ruang xx 3 Pangkat/Gol.Ruang xx
4 Jabatan xx 4 Jabatan xx
5 Unit Kerja xx 5 Unit Kerja xx
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1
2

Probolinggo, Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

xx xx
xx xx

b. Formulir Penilaian Capaian SKP

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISASI PENGHI NILAI

I. Kegiatan Tugas
NO AK AK TUNGA CAPAIAN
Jabatan Kuant/ Kual/ Kuant/
Waktu Biaya Kual/Mutu Waktu Biaya N SKP
Output Mutu Output

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14
7
1
2
II. TUGAS TAMBAHAN
DAN
KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Probolinggo, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

xx
xx
c. Penilaian SKP

UNSUR YANG DINILAI Jumlah

4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) x 60% xx
-
1. Orientasi Pelayanan xx xx
2. Integritas xx xx
3. Komitmen xx xx
4. Disiplin xx xx
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama xx xx
6. Kepemimpinan xx xx
7. Jumlah xx
8. Nilai rata – rata xx xx
9. Nilai Perilaku Kerja xx x 40% xx
xx
NILAI PRESTASI KERJA xx

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO JANGKA WAKTU PENILAIAN

NAMA PERANGKAT DAERAH BULAN : .. Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI
1.
a. Nama xx
b. NIP xx
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT xx
d. Jabatan/Pekerjaan xx
e. Unit Organisasi xx
PEJABAT PENILAI
2.
a. Nama xx
b. NIP xx
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT xx
d. Jabatan/Pekerjaan xx
e. Unit Organisasi xx
ATASAN PEJABAT PENILAI
3.
a. Nama xx
b. NIP xx
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT xx
d. Jabatan/Pekerjaan xx
e. Unit Organisasi xx
2. Periode II (bulan Juli - Desember)
a. SKP Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama

RENCANA SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA

Nama Perangkat Daerah Periode Penilaian : 1 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA UNIT KERJA

INDIKATOR KINERJA
NO RENCANA KINERJA TARGET
INDIVIDU

(1) (2) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1

B. KINERJA TAMBAHAN
1

Probolinggo, 1 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai,

xx
NIP.

PENETAPAN SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA

Nama Perangkat Daerah Periode Penilaian : 1 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA UNIT KERJA

INDIKATOR KINERJA
NO RENCANA KINERJA TARGET
INDIVIDU

(1) (2) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1

B. KINERJA TAMBAHAN
1

Probolinggo, 2 Juli 2021

Pegawai Yang
Pejabat Penilai Kinerja,
Dinilai,

xx xx
NIP. NIP.
 PENILAIAN SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA

Nama Perangkat Daerah Periode Penilaian : 1 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
RUANG RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA UNIT KERJA

INDIKATOR KATEGORI NILAI NILAI

RENCANA CAPAI
NO KINERJA TARGET REALISASI CAPAIAN CAPAIAN TERTIM
KINERJA AN IKI
INDIVIDU IKI IKI BANG

(1) (2) (5) (6) (7) (8) (9) (11) (12)

A. KINERJA UTAMA

B. KINERJA TAMBAHAN

NILAI AKHIR SKP

KETERANGAN
PEJABAT PENILAI
(Opsional)

Probolinggo, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

xx
NIP.

b. SKP Pejabat Administrator dan Pejabat Fungsional

RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI

PEJABAT ADMINISTRATOR / PEJABAT FUNGSIONAL (*Pilih Salah Satu)

Nama Perangkat Daerah Periode Penilaian : 1 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA UNIT KERJA
RENCANA
INDIKATOR
KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK KINERJA TARGET
LANGSUNG YANG
INDIVIDU
DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Kuantitas
Kualitas
Waktu
Biaya (*Bagi PPTK)
B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Biaya (*Bagi PPTK)
Probolinggo, 1 Juli 2021
Pegawai yang Dinilai,

XX
NIP.
 PENETAPAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT ADMINISTRATOR / PEJABAT FUNGSIONAL (*Pilih Salah Satu)

Nama Perangkat Daerah Periode Penilaian : 2 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL
PANGKAT/GOL RUANG
RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA UNIT KERJA
RENCANA KINERJA
INDIKATOR
ATASAN LANGSUNG RENCANA
NO ASPEK KINERJA TARGET
YANG DI KINERJA
INDIVIDU
INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Kuantitas
Kualitas
Waktu
Biaya (*Bagi PPTK)
B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Biaya (*Bagi PPTK)
Probolinggo, 5 Juli 2021
Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

XX XX
NIP. NIP.

PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PEJABAT ADMINISTRATOR / PEJABAT FUNGSIONAL (*Pilih Salah Satu)

Nama Perangkat Daerah

Periode Penilaian : 1 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA NAMA

NIP NIP
PANGKAT/GOL
PANGKAT/GOL RUANG
RUANG
JABATAN JABATAN

UNIT KERJA UNIT KERJA

RENCANA
INDIKATOR KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
KINERJA RENCANA CAPAIAN
NO ASPEK KINERJA TARGET REALISASI CAPAIAN
ATASAN KINERJA IKI
INDIVIDU IKI NILAI
LANGSUNG KATEGORI NILAI
TERTIMBANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
KINERJA
A.
UTAMA

KINERJA
B.
TAMBAHAN

NILAI AKHIR SKP

KETERANGAN
PEJABAT PENILAI
(Opsional)
Probolinggo, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai Kinerja

XX
NIP
c. Penilaian Perilaku Kerja JPT, JA, JF

PENILAIAN PERILAKU KERJA JPT/JA/JF (*Pilih Salah Satu)

Nama Perangkat Daerah
Periode Penilaian 1 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA UNIT KERJA
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan
2 Insiatif Kerja
3 Komitmen
4 Kerjasama
5 Kepemimpinan
NILAI PERILAKU KERJA

Probolinggo, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

xx
NIP

d. Dokumen Penilaian Kinerja JPT/JA/JF

LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
NAMA :
NIP :
1
PANGKAT/ GOL.RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
2
PANGKAT/ GOL.RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
ATASAN PEJABAT PENILAI
NAMA :
NIP :
3
PANGKAT/ GOL.RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP :
NILAI PERILAKU KERJA :
4 NILAI SKP + NILAI PERILAKU KERJA :
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
:
( BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5
-
REKOMENDASI
6
-
KEBERATAN
7
-
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8
-
KEPUTUSAN ATAS PEJABAT PENILAI KINERJA
9
-
10. Probolinggo, 3 Januari 2022 11. Probolinggo, 4 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

xx xx
NIP. NIP.

12. Probolinggo, 4 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

(Nama)
(NIP)
3. Penggabungan Penilaian SKP
a. Semester I

PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

PERIODE JANUARI - JUNI TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA NAMA

NIP NIP

PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG

JABATAN JABATAN

UNIT KERJA UNIT KERJA

TANGGAL PENILAIAN 30 JUNI 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja Pegawai

NILAI PRESTASI KERJA PNS

(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja)

Probolinggo, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai PNS yang dinilai

XX XX
NIP. NIP.

b. Semester II

PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA UNIT KERJA
TANGGAL PENILAIAN 31 DESEMBER 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja Pegawai

NILAI PRESTASI KERJA PNS

(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja)
c. Ide Baru

NILAI AKHIR
(Nilai Kinerja PNS + Nilai Ide Baru)
Probolinggo, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai PNS yang dinilai

XX XX
NIP. NIP.
 c. Integrasi Semester I dan Semester II

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS

TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA NAMA

NIP NIP
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
RUANG RUANG
JABATAN JABATAN

UNIT KERJA UNIT KERJA

TANGGAL PENILAIAN 3 Januari 2022

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni

Juli - Desember

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021

PREDIKAT

Probolinggo, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai PNS yang dinilai

XX XX
NIP. NIP.

a.n. BUPATI PROBOLINGGO

Sekretaris Daerah,

H. SOEPARWIYONO, SH, MH
Pembina Utama Madya
NIP. 19621225 198508 1 002