PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PUSAT PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG
JL. K.H SARBINI NO. 3 TELP. (021) 5991477, 5991479 FAX. (021) 5991486
TIGARAKSA – TANGERANG
R

KODE POS 15720

Tigaraksa, 29 Desember 2022

Nomor : 800/ 2065 -BKPSDM/2022 Kepada
Lampiran : 1 berkas Yth. Kepala Perangkat Daerah
Perihal : Tindaklanjut Hasil di Lingkungan Pemerintah
Pelaksanaan Alih Tugas/
Alih Jabatan/ Alih Fungsi Kabupaten Tangerang
Pegawai Negeri Sipil dan Di -
Pelaporan SKP 2022 Tempat

Menindaklanjuti hasil pelaksanaan Alih Tugas/ Alih Jabatan/ Alih

Fungsi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tangerang tanggal 27 Desember 2022 dan berakhirnya tahun 2022, kami
sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Seluruh PNS agar:

a. melakukan penutupan Sasaran Kinerja akhir tahun 2022 pada
Sipendekar 2022;
b. mencetak Dokumen Evaluasi Kinerja Pegawai (SKP) yang
ditandatangani oleh atasan langsung menggunakan format sesuai
dengan PermenpanRB No.6 Tahun 2022 (terlampir);
c. menyusun Sasaran Kinerja Pegawai sesuai dengan PermenpanRB
No.6 Tahun 2022 dan menginput Rencana Hasil Kerja pada
sipendekar 2023;
2. Bagi PNS yang Alih Tugas/ Alih Jabatan/ Alih Fungsi Pegawai Negeri
Sipil agar:
a. melaksanakan serah terima jabatan paling lambat 10 Januari 2023;
b. mencetak Dokumen Evaluasi Kinerja Pegawai yang ditandatangani
oleh atasan langsungnya pada jabatan lama menggunakan format
sesuai dengan PermenpanRB No.6 Tahun 2022;
c. menyusun Sasaran Kinerja Pegawai sesuai dengan PermenpanRB
No.6 Tahun 2022 dan menginput Rencana Hasil Kerja pada
sipendekar 2023 sesuai dengan jabatan baru;
d. mengembalikan Barang Milik Daerah ke Instansi lama, dengan
bukti Berita Acara Penyerahan Barang Milik Daerah.
e. bukti kehadiran sementara menggunakan absen basah sebelum
pemutakhiran sistem absensi pada SPOT.
 3. Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian / Subkoordinator
Kepegawaian agar menyampaikan laporan PNS yang belum
mengembalikan Barang Milik Daerah ke BKPSDM Kabupaten
Tangerang. Bagi PNS yang belum mengembalikan Barang Milik
Daerah ke instansi lama akan dikenakan sanksi penundaan
pembayaran TPBK hingga Barang Milik Daerah dikembalikan.
4. Perangkat Daerah di luar lingkup Kawasan Pemerintahan Daerah
Tigaraksa yang pegawainya melaksanakan Alih Tugas/ Alih Jabatan/
Alih Fungsi agar menyerahkan mesin presensi ke Diskominfo untuk
penyesuaian data presensi sejak tanggal serah terima jabatan.
5. Sehubungan dengan sinkronisasi data pada SIMASN, SiPENDEKAR,
SPOT dan SIMTUN, pemutakhiran data PNS yang Alih Tugas/ Alih
Jabatan/ Alih Fungsi akan dilakukan setelah data TPBK pada
SIMTUN Desember 2022 selesai ditarik;
6. Pembayaran TPBK Desember 2022 bagi PNS yang Alih Tugas/ Alih
Jabatan/ Alih Fungsi dibayarkan pada jabatan dan instansi lama;
7. Kepala Sub Bagian Keuangan / Kepala Sub Bagian Tata Usaha agar
memastikan kesesuaian seluruh data TPBK pada SIMTUN Desember
2022 di unit kerjanya paling lambat tanggal 10 Januari 2023;
8. Hingga proses pemutakhiran data selesai, validasi aktivitas masih
dilakukan oleh pejabat lama;
9. Sistem Informasi Penilaian Dedikasi dan Kinerja Aparatur
(SiPENDEKAR) Tahun 2023 dapat diakses pada laman
https://sipendekar.tangerangkab.go.id/2023/

Demikian disampaikan, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN

PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN TANGERANG
Ditandatangni secara Elektronik oleh:

Drs. H. HENDAR HERAWAN, MM

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19670725 199303 1 008
Tembusan disampaikan kepada Yth.:
1. Bupati Tangerang;
2. Wakil Bupati Tangerang;
3. Sekretaris Daerah Kabupaten Tangerang.
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP (*opsional ) NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PERSPEKTIF
(1) (2) (3) (4) (5)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi Bisnis/ Penguatan Internal/
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana Anggaran)
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

2 Rencana Hasil Kerja Utama 2 IKI. 2.1 Target 2.1 (Penerima Layanan/ Proses
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi Bisnis/ Penguatan Internal/
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana Anggaran)
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi Bisnis/ Penguatan Internal/
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana Anggaran)
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Tahun 1945,
Menjaga setiabaik
nama kepada Negara
sesama ASN,Kesatuan Republik
Pimpinan, Instansi,Indonesia serta pemerintahan yang sah
dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI) …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
DUKUNGAN SUMBER DAYA

1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)

2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)

SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

KONSEKUENSI

1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP (*opsional ) NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BUTUH PERBAIKAN
POLA DISTRIBUSI:
12

FREKUENSI PEGAWAI
10
8
6
4
2
0
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik

HASIL KERJA
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. TARGET PERSPEKTIF
KERJA INDIVIDU DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses
2 Utama 1 Hasil Kerja
Rencana IKI. 2.1 Target 2.1 Bisnis/ Penguatan
(Penerima Internal/
Layanan/ Proses
Utama
B. TAMBAHAN2 Bisnis/ Penguatan Internal/
1 Rencana Hasil Kerja IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses
Tambahan 1 Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
 1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
…... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
NIP : NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN : JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BUTUH PERBAIKAN
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Utama 1 Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1 Target 1.1
yang diintervensi (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Waktu/ Biaya
Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.2 Target 1.2
Aksi) disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan) Waktu/ Biaya
Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.3 Target 1.3
Waktu/ Biaya
Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.4 Target 1.4
Waktu/ Biaya
2 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Utama 2 Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 2.1 Target 2.1
yang diintervensi (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Waktu/ Biaya
Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 2.2 Target 2.2
Aksi) disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan) Waktu/ Biaya
Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 2.3 Target 2.3
Waktu/ Biaya
Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 2.4 Target 2.4
Waktu/ Biaya
3 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Utama 3 Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 3.1 Target 3.1
yang diintervensi (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Waktu/ Biaya
Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 3.2 Target 3.2
Aksi) disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan) Waktu/ Biaya
Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 3.3 Target 3.3
Waktu/ Biaya
 Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 3.4 Target 3.4
Waktu/ Biaya
B. TAMBAHAN
4 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 4 Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 4.1 Target 4.1
yang diintervensi (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Waktu/ Biaya
Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 4.2 Target 4.2
Aksi) disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan) Waktu/ Biaya
Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 4.3 Target 4.3
Waktu/ Biaya
Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 4.4 Target 4.4
Waktu/ Biaya
5 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 5 Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 5.1 Target 5.1
yang diintervensi (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Waktu/ Biaya
Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 5.2 Target 5.2
Aksi) disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan) Waktu/ Biaya
Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 5.3 Target 5.3
Waktu/ Biaya
Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 5.4 Target 5.4
Waktu/ Biaya
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
 - Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI) …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
DUKUNGAN SUMBER DAYA

1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)

2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)

SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)
KONSEKUENSI

1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK

FREKUENSI PEGAWAI Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Misconduct Perbaikan Baik

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG ASPEK TARGET BERDASARKAN BUKTI
KERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1 Target 1.1
yang diintervensi Utama 1 Waktu/ Biaya
(Hasil yang
diharapkan dengan
prioritas tinggi Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.2 Target 1.2
(Perjanjian Kinerja, Waktu/ Biaya
Rencana Strategis,
Rencana Kerja
Tahunan, Direktif, Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.3 Target 1.3
dan/atau Rencana Waktu/ Biaya
Aksi) disertai
dengan Jabatan
 dengan Jabatan
Pimpinan yang Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.4 Target 1.4
memberikan Waktu/ Biaya
penugasan)
2 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 2.1 Target 2.1
yang diintervensi Utama 2 Waktu/ Biaya
(Hasil yang
diharapkan dengan
prioritas tinggi Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 2.2 Target 2.2
(Perjanjian Kinerja, Waktu/ Biaya
Rencana Strategis,
Rencana Kerja
Tahunan, Direktif, Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 2.3 Target 2.3
dan/atau Rencana Waktu/ Biaya
Aksi) disertai
dengan Jabatan
Pimpinan yang Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 2.4 Target 2.4
memberikan Waktu/ Biaya
penugasan)
3 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 3.1 Target 3.1
yang diintervensi Utama 3 Waktu/ Biaya
(Hasil yang
diharapkan dengan
prioritas tinggi Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 3.2 Target 3.2
(Perjanjian Kinerja, Waktu/ Biaya
Rencana Strategis,
Rencana Kerja
Tahunan, Direktif, Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 3.3 Target 3.3
dan/atau Rencana Waktu/ Biaya
Aksi) disertai
dengan Jabatan
Pimpinan yang Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 3.4 Target 3.4
memberikan Waktu/ Biaya
penugasan)
B. TAMBAHAN
4 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 4.1 Target 4.1
yang diintervensi Tambahan 4 Waktu/ Biaya
(Hasil yang
diharapkan dengan
prioritas tinggi Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 4.2 Target 4.2
(Perjanjian Kinerja, Waktu/ Biaya
Rencana Strategis,
Rencana Kerja
Tahunan, Direktif,
 Tahunan, Direktif, Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 4.3 Target 4.3
dan/atau Rencana Waktu/ Biaya
Aksi) disertai
dengan Jabatan
Pimpinan yang
Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 4.4 Target 4.4
memberikan
Waktu/ Biaya
penugasan)

5 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 5.1 Target 5.1
yang diintervensi Tambahan 5 Waktu/ Biaya
(Hasil yang
diharapkan dengan
prioritas tinggi Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 5.2 Target 5.2
(Perjanjian Kinerja, Waktu/ Biaya
Rencana Strategis,
Rencana Kerja
Tahunan, Direktif, Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 5.3 Target 5.3
dan/atau Rencana Waktu/ Biaya
Aksi) disertai
dengan Jabatan
Pimpinan yang
Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 5.4 Target 5.4
memberikan
Waktu/ Biaya
penugasan)

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
 - Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
…... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
NIP : NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN : JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)