PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOHARJO
Jl. Kesehatan Sukoharjo III Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu Kode Pos 35376

Tanggal: Jam:
LEMBAR KOMUNIKASI SBAR

Pelapor (nama & jabatan) : Penerima Laporan :

S
SITUATION
Apa yang terjadi pada saat Nama Pasien : Umur : tahun Pav/kamar :
ini ? Problem :
Apa problemnya,
kapan terjadinya dan
bagaimana
parahnya.
MRS/dirawat dengan :
B
Riwayat Penyakit :
BACKGROUND
Informasi yang berkaitan /
mungkin berkaitan dengan Informasi Klinis :
problemnya

(Ringkas dan penting Lab / Pemeriksaan Penunjang lain :

untuk menerangkan
problem yang terjadi
atau untuk menentukan Riwayat Alergi :
tindakan sela Tanda Vital saat ini :
njutnya) Kesadaran TD / mmHg

Nadi x/mnt Resp /menit Temp oC SpO2 %

Terapi saat ini :

Problem ini menurut Anda disebabkan :

A
Assessment
Usulan & mohon petunjuk :
R Pemeriksaan / tindakan lebih lanjut / konsul / pindah rawat (misal : ke ICU)
Recommendation
Apa yang dapat
dilakukan untuk
mengatasi problem?
Instruksi / Anjuran dari yang menerima laporan :**
Paraf Dokter, Paraf Pelapor,

( ) ( )
**Catatan : ditulis (writing down) ; dibaca kembali (read back) ; diulang kembali (repeat back) ; dikonfirmasi
oleh pemberi order (check back)