PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOHARJO
Jl. Kesehatan Sukoharjo III Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu Kode Pos 35674

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS

Nomor : 440/ /33/20…

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : apt. Nadya Amalia, S.Farm
NIP : 19970509 202203 2 012
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Menyatakan dalam hal saya tidak dapat menjalankan tugas sebagai Apoteker Penanggung Jawab
dalam menerima dalam rangka pengadaan Obat/Bahan Obat/Narkotika/Psikotropika/Prekursor
Farmasi*, maka demi kelancaran penerimaan pengadaan Obat/Bahan
Obat/Narkotika/Psikotropika/Prekursor Farmasi* di Ruang Obat UPTD Puskesmas Sukoharjo, saya
mendelegasikan pelaksanaan tugas penerimaan pengadaan Obat/Bahan
Obat/Narkotika/Psikotropika/Prekursor Farmasi kepada :

Nama : Ayu Anggilia P, Amd. F

NIP : 19871130 201001 2 013
Jabatan : Asisten Apoteker
Pada Tanggal : ……………………s/d……………………....

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukoharjo………….20..
Penerima Pendelegasian Wewenang Pemberi Pendelegasian Wewenang

Ayu Anggilia P, Amd.F Apt. Nadya Amalia, S.Farm

NIP. 19871130 201001 2 013 NIP. 19970509 202203 2 012

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Sukoharjo

dr. Dwi Noviana

NIP. 19821114 2008004 2 003