II.

PERSYARATAN TEKNIS

A. SUMBER DAYA MANUSIA

1 Ketenagaan
a. Refraksionis Optisien atau Optometris sebagai penanggung jawab tidak ada ada

b. Refraksionis Optisien atau Optometris diluar Penangggung jawab tidak ada 1 orang

c. Ijin Refraksionis Optisien atau Optometris sebagai penanggung jawab tidak sesuai
tidak melebihi ketentuan (paling banyak untuk 2 optikal)

2 Pengalaman Praktek Optikal < 2tahun 2 - 5 tahun

3 Tenaga administrasi (non kesehatan) 1 orang atau merangkap dengan fungsi lain

4 Petugas entry klaim JKN tidak ada 1 orang

5 Petugas Personal In Charge (PIC) optik tidak ada ada

6 Durasi jam praktek Refraksionis Optisien atau Optometris <8 jam/hari 8 jam/hari

SUB TOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1 Laboratorium Dispensing Kerja Sama dengan Optikal lain Milik sendiri

2 Ruang tunggu atau ruang pamer Tidak Ada Ada

3 Ruang pelayanan refraksi, optisi dan display/pamer luas keseluruhan luas pelayanan r
tidak sesuai persyaratan minimal dan display minim

4 Ruang pelayanan refraksi optisi minimal 1x3 m2 Ada, luas ruang refraksi tidak sesuai syarat minimal Ada, luas ruang

5 Meja untuk menempatkan trial lens set, trial frame dan lensmeter Tidak Ada Ada

6 Kursi untuk pasien dan pemeriksa Tidak Ada Ada

7 Bak pencuci tangan, handuk/tissue Tidak Ada Ada

8 Memiliki alat lux meter untuk mengukur Tidak ada Ada

 penerangan ruang refraksi sesuai persyaratan

9 Kartu kerja/rekam medik/kartu status refraksi Tidak ada Ada, manual

10 Kartu Snellen/Optotip yang dilengkapi dengan astigmat dials Tidak ada

11 Trial lens set dan trial frame Tidak ada Ada

12 Kaca pembesar (loupe) Tidak ada Ada

13 Pen light/lampu senter Tidak ada Ada

14 Papan Nama yang memuat Nomor STR Tidak ada Ada, Belum Sesu
dan Nomor SIP Refraksionis Optisien atau Optometris

15 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses,

dilalui kendaraan

16 Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

17 Jaringan Internet Tidak Ada Ada

18 Finger print untuk validasi kepesertaan JKN Tidak Ada Ada

19 autorefraktometer atau streak retinoskopi Tidak Ada Ada

20 Adanya display kacamata sesuai manfaat JKN Tidak Ada Ada

(Tersedia etalase kacamata utk kelas 1, 2
dan 3 )
SUB TOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN
C. SISTEM DAN PROSEDUR

1 Melakukan pemeriksaan anamnesa dan pendahuluan serta

pemeriksaan mata dasar sesuai standar pelayanan yang berlaku Tidak Dilakukan

2 Memiliki Izin Edar bagi Kacamata Korektif Tidak ada Ada

3 Penyelenggaraan pencatatan pelayanan refraksi dan optisi Tidak ada Ada, tersedia ma
 4 Tersedia alur pelayanan Tidak ada Ada

5 Tersedia brosur/leaflet informasi pelayanan kacamata bagi

Tidak ada Ada
peserta JKN

6 Mampu melaksanakan pelayanan refraksi

Tidak mampu Mampu

7 Mampu melaksanakan pelayanan optisi

Tidak mampu Mampu

8 Memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama

Tidak memiliki memiliki
badan usaha yang masih berlaku

SUB TOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN

1 Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar profesi, standar pelayanan, Tidak Ada
dan standar prosedur operasional Refraksionis Optisien dan Optometri

2 Menggunakan SIM BPJS Kesehatan Tidak bersedia

3 Bukti standar harga sesuai ketentuan yang berlaku Tidak Ada

(mencantumkan bandrol harga pada setiap kacamata)

4 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS ada keluhan terkait

5 Bukti kacamata sesuai standar tanpa iur biaya untuk setiap kelasnya Tidak Ada
(Tersedia etalase kacamata sesuai standar
dengan tag tanpa iur biaya utk kelas 1, 2 dan 3 )

SUB TOTAL KOMITMEN PELAYANAN

TOTAL
 > 1 orang

2 - 5 tahun > 5 tahun

> 1 orang

> 1 orang

8 jam/hari >8 Jam/hari

Milik sendiri

uas pelayanan refraksi, optisi

dan display minimal 4m2

Ada, luas ruang refraksi sesuai syarat minimal

Ada, manual Ada, elektronik

Ada

Ada, Belum Sesuai Standar Ada, Sesuai Standar

Mudah diakses, berada di jalan utama,

dilalui kendaraan umum

DAN BANGUNAN)

Dilakukan

Ada, tersedia manual Ada, tersedia elektronik

Ada

Bersedia

Ada

Tidak ada keluhan terkait

Ada

Semarang, Oktober 2022

Pimpinan Optik

(………………………………………….)