DOKUMEN PERSYARATAN REKREDENSIALING OPTIK 2022-2023

A. DOKUMEN PERSYARATAN UTAMA

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI MUTLAK
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS v
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Optikal v
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik; SIP-RO/SIP-O v
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes v
5). Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional v
6). Surat Pernyataan rekening optik beserta lampiran scan nomor rekening v
7). Akta pendirian perusahaan optikal yang disahkan oleh notaris v
8). Scan KTP pemilik dan penanggungjawab v
Dokumentasi/foto terbaru
- Laboratorium Dispensing apabila milik sendiri (lampirkan PKS jika jejaring) v - Kartu kerja/rekam medik/kartu status refraksi
- Ruang tunggu v - Kartu Snellen/Optotip yang dilengkapi dengan astigmat dials
- ruang pamer v - Trial lens set dan trial frame
- Ruang pelayanan refraksi dan optisi v - Kaca pembesar (loupe)
- Ruang pelayanan refraksi optisi minimal 1x3 m2 v - Pen light/lampu senter

- Meja untuk menempatkan trial lens set, trial frame dan lensmeter v - Papan Nama yang memuat Nomor STR dan Nomor SIP Refraksionis Optisien atau

- Kursi untuk pasien dan pemeriksa v - Komputer khusus untuk penagihan klaim
- Bak pencuci tangan, handuk/tissue v - Finger print untuk validasi kepesertaan JKN

- Memiliki alat lux meter untuk mengukur v - autorefraktometer atau streak retinoskopi

B. Prosedur dan Administrasi

1 Melampirkan SOP Pelayanan di Optik
2 Melampirkan surat izin edar kacamata korektif
3 Melampirkan SOP Pelayanan refraksi
4 Melampirkan SOP Pelayanan optisi
5 Melampirkan sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku
6 Melampirkan Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar profesi, standar pelayanan, dan standar prosedur operasional Refraksionis Optisien dan Optometri
7 Melampirkan keterangan spesifikasi lensa untuk peserta JKN
8 Inform Concent / Lembar Persetujuan peningkatan Pembayaran Biaya Tambahan
 cek list

artu status refraksi v - Adanya display kacamata sesuai manfaat JKN (Tersedia etalase kacamata utk kelas 1, 2 dan 3 ) dan keterangan jumlah kacama
dilengkapi dengan astigmat dials v Ukuran display kacamata seharga penjaminan kelas 3 80 x 60
v display untuk kacamata seharga kelas 3, muat untuk mendisplay berapa kaca mata?
v Ukuran display kacamata seharga penjaminan kelas 2 80 x 60
v display untuk kacamata seharga kelas 2, muat untuk mendisplay berapa kaca mata?

t Nomor STR dan Nomor SIP Refraksionis Optisien atau Optometris sesu
v Ukuran display kacamata seharga penjaminan kelas 1 80 x 60
nagihan klaim v display untuk kacamata seharga kelas 1, muat untuk mendisplay berapa kaca mata?
kepesertaan JKN v -Dokumen pencatatan manual pelayanan refraksi dan optisi (bagi yang sudah elektronik melampirkan screnshoot tampilan data di

ak retinoskopi
v - Foto brosur dan penempatan di optik
-Foto kacamata yang di display beserta label harga

v
v
v
v
v
efraksionis Optisien dan Optometri v
v
v
NO NAMA RO RO PENANGGUNG JAWAB/PENDAMPING
1 TITIK INDRIANI TITIK INDRIANI
2 TOMY SULISTIONO

NO NAMA PETUGAS ADMINISTRASI NAMA PETUGAS ENTRY KLAIM JKN

1 DWI NUGROHO SULISTYANTO DWI NUGROHO SULISTYANTO

NO NAMA PIC OPTIK NO HP

1 DWI NUGROHO SULISTYANTO 0818465410
 JAM PRAKTEK RO MASA KERJA RO DI OPTIK NO SIKRO
08.00 - 12.00 1 tahun 499.2/7/DPM-PTSP/IKRO.7/II/2020

ALAMAT EMAIL OPTIK

mitrahusadaoptik2@gmail.com
 TMT TAT
01 August 2019 07 October 2024