SURAT PERNYATAAN BERSAMA

WAKAF ATAS TANAH UNTUK JALAN UMUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : HANAFIAH
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Kampung serang RT.03 RW.01 Kel. Karya Mulya
Kec. Sematang Borang Palembang

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : NOVI MARINI

TTL : Palembang, 06 November 1979
Pekerjaan : Dirktur Utama PT. Catur Graha Mandiri
Alamat : Jl. Jepang No.113 RT.018 RW.004 Kel. Alang Lebar Kota Palembang
NIK : 1671154611790002

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah sepakat Menyerahkan/Mewakafkan

sebidang tanah ukuran 3x45 Meter diwakafkan 2x45 Meter dibeli PIHAK KEDUA. Selanjutnya
jumlah tanah yang diwakafkan bersama kedua pihak 5x45 Meter. Dipergunakan untuk fasilitas jalan
umum secara bersama yang terletak di lokasi jalan Kampung Serang RT.03 RW.01 Kel. Karya Mulya
Kec. Sematang Borang dengan Nomor Surat 5934/77/VI/1988.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Paembang, 22 September 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

HANAFIAH NOVI MARINI

Mengetahui,
LURAH KARYA MULYA

Saksi-saksi
1.

2.

3.