PERMINTAAN DATA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO

Dokumen Keterang
No. an
1. Peserta PBI
1) PerjanjianKerjasamaTahun 2014 antara BPJS
KesehatandenganDinasKesehatanKabupaten/Kota
danpelajarihakdankewajibankeduabelahpihakdalamperjanjiantersebut.
2) Daftarnama fakir miskindan orang
d tidakmampusebagaiPenerimaBantuanIuranJaminanKesehatan Nasional
yang didaftarkanKementrianKesehatansebagaipeserta program
jaminanKesehatannasionalkepada BPJS Kesehatan di Kabupaten/kotaybs;
3) Daftarnama fakir miskindan orang tidakmampuPenerimaBantuanIuran yang
didaftarkan BPJS KesehatanpadaseluruhFasilitasKesehatan Tingkat
PertamaPuskesmas/PoliklinikPratama/DokterPraktekMandiri) di
kab/kotaybsberdasarkan data base BPJS;
4) Daftarmutasibulananpeserta PBI yang terdaftar di FKTP yang disampaikan
BPJS KesehatansetiapbulankeDinasKesehatan;

2. Kartu BPJS Kesehatan/KartuJaminanKesehatan Nasional/ Kartu Indonesia Sehat

1) Data distribusikartupesertakabupatendari Kantor Cabang BPJS Kesehatan

2) Data jumlahpeserta PBI yang terdaftar di FKTP
dariDinasKesehatanKabupaten

3. FasilitasPelayanan FKTP
1) Data FKTP yang bekerjasamadengan BPJS Kesehatan,
(SegmenkansesuaikelompoknyaPuskesmas, Poliklinik,
DokterPraktikMandiri, RumahSakit Pratam1)
2) Data lengkaptentangsumberdayaKesehatanselaintenagaKesehatandanobat)
yang tersedia di FKTP yang bekerjasamadengan BPJS Kesehatan.
3) DokumenperencanaankebutuhanfasilitasKesehatandanrealisasinyauntuk
FKTP Puskesmas.

4. KecukupanTempatTidur di RS Rujukan
1) DaftarRumahSakitRujukan yang bekerjasamadengan BPJS Kesehatan di
Kabupaten

5. Jumlah Tenaga Kesehatan

 1) Data ketersediaandokter, doktergigi, bidan,
perawatdanahligizipadaseluruhpuskesmas yang ada di Kabupaten

6. PembayaranIuranPeserta PBI
1) SK KPA mengenaiiuran PBI.
2) Nama pejabat yang diberikewenanganuntukdanatasnama BPJS
Kesehatandalamhalmengajukandanmenandatanganidokumentagiha
nIuran PBI kepada KPA.
3) Data mengenaisurattagihandanaIuran PBI dari BPJS
Kesehatankepada KPA berupadaftarperhitungandanaIuran PBI,
kuitansi/tandaterimadanSuratPernyataanTanggungJawabMutlak
yang ditandatanganiolehpejabat BPJS KESEHATAN Kesehatan data
tagihanperbulansebesar 1/12 satu per duabelas) daripagudan paling
lambattanggal 4 empat) setiapbulan. Dalamhaltanggal 4 empat)
merupakanhariliburatau yang diliburkan,
surattagihandiajukanpadaharikerjasebelumtanggal 4 empat)
4) Data rekonsiliasiatasperhitungankembalidanaIuran PBI antara KPA
dengan BPJS Kesehatansetiap semester.
5) Hasil monitoring danevaluasiterhadapaspekkeuangandari P2JK

7. Klaim FKRTL yang dibayar BPJS

1) DaftarRumahSakit yang bekerjasamadengan BPJS Kesehatan
2) Daftarpengajuanklaimdari FKRTL yang diujipetik,
baikuntukpelayananrawatjalanmaupunpelayananrawatinap
3) Feedback atastelaahhasilverifikasiterhadapperbedaanbiaya yang
diajukandengan yang disetujuiverifikator BPJS;
4) Data hasilverifikasidariverifikator BPJS Kesehatan.

8. Klaim Non Kapitasi FKTP

1) Daftarklaim non kapitasi yang diajukan FKTP ke BPJS
Kesehatandandaftarpembayaranklaimdari BPJS Kesehatanke FKTP

9. PembayaranKlaimke FKRTL
1) Data mengenaitanggalpengajuanklaimsetiapbulannyaoleh FKRTL.
2) Data mengenaitanggalpenerimaanklaimsetiapbulannya

1 PembayaranKapitasikepada FKTP
0.
 1) SK Kepala Daerah tentangPenetapanBendahara Dana Kapitasi JKN
pada FKTP.
Januari s/d April 2014
danakapitasimasukkerekeningDinasKesehatanKabupaten
2) SK tentangpenetapanrekeningdanakapitasi JKN padasetiap FKTP
3) Jumlahpeserta yang terdaftar di FKTP pada data base BPJS
Kesehatan
4) Berita Acara KesepakatanTarifKapitasiantara BPJS
KesehatandenganDinasKesehatanKabupaten/Kota;
5) Laporanbulanan BPJS KesehatanatasperhitunganKapitasi yang
diterima FKTP
6) Jumlahpembayarankapitasi yang seharusnyaditerima FKTP
setiapbulannya;

1 Dana kapitasi di Puskesmas

1.
1) DokumenPelaksanaanAnggaranuntukmengetahuibesaranalokasipem
anfaatandanakapitasi;

1 SK KepalaDinas
2.